90-Atul Gawande：論教學與教練的區別

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面向一群教師談論教學問題多少讓我有些尷尬，這話必須說在前面。我之所以開始寫作與研究，正是因為我想要理解你們的工作。當初剛剛開始寫作與研究的時候，我本人也是一個正在受訓的學員。作為一名外科醫生，我希望我的業務水平能夠超越勝任的檔次。我想理解究竟應當如何逐漸掌握我所做的事情，甚至有朝一日達到精通的程度。因此我想理解，僅僅勝任某事的人們與精通此事的專家之間有什麼區別。多年以來我一直在跟蹤調查那些現在各個領域達到精通水平的人們。我發現他們並不比別人更聰明，也並不是天才。相反，他們在我看來是一群深刻理解了自身固有缺陷、工作體系固有缺陷以及怎樣克服這些缺陷的人們。我就是這樣開始了寫作。住院醫生做到第三年的時候，我向《紐約客》投出了第一份稿件。我真沒想到這篇稿件居然發表了，更沒想到這種題材居然真有人感興趣。我很幸運，因為我所關注的題材也在很多其他人心中產生了共鳴，以至於教育中心今天居然專門請我來討論教育問題。那麼我就冒昧說兩句。

很多人都認為「勝任」與「精通」之間有一定的距離。很多行業都未必如此。只有當一個行業的複雜性達到一定程度時才會出現這種距離。越是困難的任務越能區分勝任與精通，簡單的任務則不行。假如給你三張牌，讓你數清一共有幾張，那麼勝任與精通之間的差距並不很大。但是假如你要給七年級學生上課，或者做手術，或者維護某人的健康，或者經營政府項目，或者自己創業，那麼這個差距就很大了。這正是複雜性的特色。實際上複雜任務會形成一條曲線。對於我們這些醫療行業的從業者來說這一點尤其考驗人，因為我們的一舉一動都受到公眾監督，我們要向其他人承諾我們將會做到什麼。

勝任與精通之間的差距之所以令人不安，首先是因為這個差距的確存在，其次是因為這個差距的體現形式往往不符合人們的預期。在我們這一行裡面，最優秀與最糟糕的從業者之間的水平差距的確非常大。全體醫生的水平分布是一條鐘形曲線，我們絕大多數人都呆在中間，這就是複雜性活動的天然模式。但是公眾的期待卻不一樣。他們認為經過了這麼多年的培訓與相當程度的實踐之後，這張圖像看上去應當呈現出曲棍球棒的外形。大多數從業者都應當匯聚在精通的右端，只有少數幾個人留在左端。如果我們想要提升教學水平或者醫療質量，只要解僱那些拖在後面的少數人就行了。可是在鐘形曲線當中，只有少數幾個人達到了優秀的程度，而且他們將其他人都遠遠拋在了身後。無論是對於一般公眾還是對於從業者來說，這個圖像都讓人非常不放心。

我們可以在外科手術領域以及許多其他醫學領域發現鐘形曲線的範例。比方說肺炎護理，幾十年來我們一直在診治這種基本疾病，可以說駕輕就熟，可是醫生的表現依然能分為極好與極差，絕大多數醫生都源於兩者之間。再比如說疝氣手術。這是所有外科手術當中最簡單的，術後第一年的複發可能性大約是5%。不過我聽說多倫多有一家號稱疝氣工廠的Shouldice 醫院，將這個簡單的小手術變成了一門藝術。這家醫院的疝氣手術術後一年內複發率只有0.5%。至於在糟糕的另一端，我聽說美國有些醫院的疝氣手術複發率可以達到25%。

不過我本人最感興趣的疾病是囊腫性纖維化。這是一種基因病，患兒會在年齡很小的時候就出現發病癥狀。這種病症無法根除，只能緩解癥狀。在我開始研究的時候，病人的平均預期壽命是35歲。我之所以對囊腫性纖維化感興趣，是因為這個領域的醫學實踐完全符合我們心目中的理想模式：研究基金會、病人與醫生共同合作；病人的父母組織起來，在全國建立了117個護理中心；各個中心的護理團隊都積累了豐富的經驗。他們樹立了完善的標準化行動指導，提供了最好的護理實踐。他們落實了護理事項的檢查清單。他們讓公眾監督自己的護理結果，你可以在網上查詢護理你的子女的中心表現如何，該中心收治的病人的平均存活年齡是多大。你可以檢查該中心患兒的平均肺功能與體重數值——患兒身體健康的兩個主要標準。按理說這些機制可以讓每個人都提升到精通的水平。實際上我們也確實取得了令人側目的進步。我們現在已經將囊腫性纖維化病人的平均存活年限從6歲提升到了35歲。但是就算這樣鍾型曲線依然存在。表現最好的護理中心的患者預期壽命是47歲，最差的護理中心的患者患者預期壽命則是二十五六歲左右。所以問題在於這一差距究竟是怎樣發生的呢？

我去了一家中等水平的護理中心，我想看看他們有什麼事情做得不對。我去了辛辛那提大學兒童醫院。從硬體條件來看，這所醫院不應當處於中游，可是他們的實際表現卻低於平均水平。這所醫院是美國排名前十的兒童醫院。醫院裡的囊腫性纖維化治療項目負責人是學科領頭人之一，如今通行的許多治療規程都是他最先提出來的。這所中心就相當於教育界的政府特許學校。但是看看數據的話，這裡的患兒預期壽命卻沒有跟上外在條件。我原本以為這家醫院只是名聲在外，但是從業人員的水平卻不太好。但是我在這家中心卻見到了一群極為盡職盡責的人們。醫院裡一共有250多名囊腫性纖維化患兒，每一位醫生都能將每一個患兒的情況倒背如流。醫生與患兒家庭聯繫密切，患兒家庭對醫療團隊也充滿信任。在我看來他們採取了一切需要採取的手段。我去的時候醫院裡正在為患兒集體接種流感疫苗。許多兒科醫院在接種疫苗的時候往往都有疏漏，但這裡採取了各種手段保證每個孩子都得到接種。

接下來我決定要去水平最高的醫院看看。這些醫院肯定有什麼秘密藥物，要不然怎麼解釋這些醫院的表現這麼好呢？當然還有另一種可能性：也許送到這些醫院裡的患兒的身體狀況原本就更好，畢竟囊腫性纖維化變異的種類本來就很多。用教育來打比方，或許這個教學項目的參與兒童家境普遍較窮，那個項目的參與兒童家境普遍富裕，所以才會有結果的差別。也許這個中心裡病情較輕的患兒數量更多呢。對於囊腫性纖維化來說，最嚴重的變異名為delta-F508。這家中心是明尼蘇達大學Fairview醫院中心，主管人是沃倫.沃里克。由於這家中心的名聲傳播廣泛，許多病情最重的孩子都來到了這裡，以至於這家中心具有delta-F508變異的患兒比例顯著高於其他中心。但這裡的表現依然比其他中心都好。來到這裡之後我讓沃里克醫生向我展示這裡的規章，他向我展示了與其他中心完全相同的做法。這裡並沒有什麼特殊的藥物，他們遵循著同樣的護理規程，但是他們的結果卻非常不同。

我不知道沃里克醫生究竟做了什麼不一樣的事情，於是我旁聽了他的一次門診，並且體會到了病人在這裡的感受。病人在這裡受到了截然不同的待遇，我必須用一個事例跟你們講清楚。這天早上的病人當中有一位名叫吉奈爾的十七歲少女。她在6歲那年被確診患有囊腫性纖維化。她這次是來進行三個月一次的例行體檢。她染了一頭披肩黑髮，塗著濃重的眼影，眉毛上穿了眉環，鼻子上打著鼻釘，舌頭上打著舌釘，兩隻耳朵上穿了好幾個耳環。她坐在房間的一個角落，七十六歲的沃倫.沃里克醫生坐在另一個角落。他身材高大，略顯駝背，衣著落伍，看上去就像一個出身英國的知識分子。他穿著粗花呢外套，手背上布滿老年斑，有一搭沒一搭地跟吉奈爾聊天。

「最近怎麼樣啊，吉奈爾？」

「還行。」

「學校怎麼樣啊？」

「還行。」

「你的身體怎麼樣啊？」

「還行。」

「那麼我們來看看你的肺功能圖表吧。」然後他就拿出了一套圖表。順便說一句，肺功能是關鍵性指標，因為這種疾病會在肺部積累類似膠水一樣的粘稠分泌物，病人必須依靠藥物與理療來保持肺部的正常功能。圖表顯示吉奈爾的近期肺功能情況有一定波動，數值在109%到90%之間搖擺。換句話說，她的肺功能在最好的時候比健康兒童的平均水平還要高出9%。我在辛辛那提大學兒童醫院見過同樣的表格，我很清楚這些小幅下挫是不可避免的，畢竟測量本身也並不完全精確。但是沃倫的工作方法卻並非如此。

「為什麼你的數字在這裡下跌了呢？」

「我不知道。」

「這幾天你感冒了嗎？」

「沒有。」

「發燒了嗎？」

「沒有。」

「咳嗽了嗎？」

「沒有。」

「你覺得出了什麼問題呢？」

「我不知道。」

「你是不是錯過了治療呢？」

「沒有。」

「一次都沒錯過嗎？」

「偶爾錯過了幾次。」

「偶爾是什麼意思？」

他就這樣一點一點地從吉奈爾嘴裡把實話掏了出來。原來過去三個月她一次理療都沒有做過。

「你為什麼不接受治療呢？」

他看上去並不意外，也並不生氣，而是完全的好奇。就好像他以前從來沒遇到過這種事一樣。他繼續追問道：

「是不是有什麼事情妨礙了你接受治療呢？」

「我不知道。」

「你心裡有什麼想法嗎？」

「我——不——知——道！」

一問三不知。於是沃里克醫生決定採取新策略，也就是把我抬出來。他轉向我說道：

「囊腫性纖維化病人很有趣。他們都是優秀的科學家，總想做實驗。我們的任務就是幫助他們解釋實驗結果。這次吉奈爾做的實驗就是停止接受治療。結果怎麼樣呢？什麼都沒有發生。我們來看看數學結果吧。」

說著他拿出一塊很舊的黑板。

「假如你患有囊腫性纖維化卻不接受治療，那麼在任何特定的一天里你因為肺病而住院的可能性有多大呢？這個概率大概是0.5%。假如你患有囊腫性纖維化但是接受治療，那麼在任意一天因為肺病住院的可能性大概是0.05%。如果只看一天的結果，這兩個數據差距不大，基本上你的健康在任意特定的一天都有100%的保障。但是在為期一年的時間裡會怎麼樣呢？」——他的數學功底令我非常欽佩，因為這其中涉及到大量的指數運算——「假如你堅持接受治療，那麼整整一年不進醫院的可能性是83%。但是如果你從不接受治療，那麼一年之內不住醫院的可能性就只有16%。」

然後他說：「吉奈爾，你想怎樣一輩子保持健康呢？你要怎樣才能活到老年呢？我沒有答案，我只有統計數據。」

這段話讓我看清了他的世界觀以及他為什麼如此精通本行的原因。所謂卓越並不是好與壞之間的區別，而是精通與勝任之間的區別，也就是99.5%的成功率與99.95%的成功率之間的區別。很多行業都要面對同樣的問題。假如你為紅襪隊打比賽，那你就要接住對面飛來的棒球；假如你為Fedex送快遞，你就要遞送隔夜包裹；假如你是做晶元，你就要保證晶元的合格率。教師與醫生的工作也是一樣，不同之處在於這點差別在我們的行業當中能夠影響到他人的生活乃至生命。而沃里克醫生決定為了吉奈爾將這點差距填補上。

首先他要深入了解吉奈爾的生活。他發現吉奈爾的生活很豐富，有很多事情都會牽扯她的精力，讓她不能及時接受治療。比方說放學之後她要去打工，因此晚上回家時間很晚，來不及吃藥，也來不及使用霧化呼吸器或者穿著理療背心。此外她還認識了一個二十二歲的新男朋友——沃里克醫生認為她現在找男朋友實在太早了（笑聲）——於是她放學之後就去打工，下班之後就去男朋友家，總之就是不回家。此外學校里也制定了新規矩，不允許患病學生不能自行服藥，而是要將藥物送到醫務室，由醫務室的護士監督服藥。她一天要吃兩次葯，早上一次中午一次，而且她很不願意每天去兩次醫務室，於是她就逐漸不去了。「太麻煩了，」她說。

於是沃里克醫生與吉奈爾達成了協議。「我要你每天放學之後回家接受治療，我可以跟你的老闆商量一下，讓他提前放你回家。然後我還要你提供一位閨蜜的電話，並且允許我通知這位閨蜜督促你按時吃藥。」——顯然這一招對付青少年很管用——「至於在學校里吃藥的問題，把最重要的藥物隨身攜帶，在你方便的時候吃下去。」

一聽這話吉奈爾瞪大了雙眼。

「他們肯定不允許啊，」她說。

「別告訴他們不就行了？」（笑聲）

這樣一來沃里克醫生就將自我照顧轉換成了叛逆之舉而不是循規蹈矩的行為。

「哦對了，還有一件事。我希望你能到醫院裡住幾天，接受一下密集治療，把你之前失去的陣地奪回來。」

「今天嗎？」

「是的，就是今天。」

「明天行嗎？」

「我們已經錯過很多了，吉奈爾。我們要及時承認失敗。」

話說到這裡吉奈爾哭了出來。

我花了很多時間來考慮沃里克醫生對待吉奈爾的方式以及他在職業生涯當中對待其他病人的方式。在我看來，他與其他那些成功應對複雜任務的人們有幾項共通之處。首先，他確信自己的任務具有道德意義。他當然有職業目標，但他同時也很清楚自己的目標具有怎樣的道德內涵。對於他來說，職業目標就是讓這個孩子活到老年。當然他不可能一直在她身邊照顧她，所以他必須教會她照顧自己。

第二點，他意識到想做到這一步需要極其勤勉。我所謂的勤勉就是細節決定成功的意思。複雜任務的特質之一在於任何一點細節都能以非線性的方式導致極其顯著的後果。少吃一劑葯的結果很可能就是一年內入院的可能性是83%而不是16%，此後更有可能可能根本活不到預期年齡。我聽過傳奇籃球教練約翰.伍登的故事。他為UCLA校隊執教期間曾經在十一年裡拿了十個NCAA冠軍。這實在是前所未有的成就。有一個故事說的是他會教導每一位第一天入隊受訓的大一球員如何穿襪子。他會親自示範，脫掉鞋襪，然後再將襪子以正確的方式穿上去，也就是把襪子捲起來，頂著大拇腳趾，然後一點一點拉上去，裹在腳後跟上，並且完全貼住小腿。他讓每一個學生都一點不差的將這隻襪子穿上去，然後在另一隻腳上再重複一遍。他這樣做有兩個理由。首先，假如襪子穿的不平順，腳上就會打水泡。假如腳上磨出了水泡，不僅會終結這個賽季，還會危及下個賽季。其次，他想讓學生們理解細節造就成功。

沃里克醫生展現出來的第三項特質是創意。所謂的創意指得就是他能用各種方法來解決吉奈爾問題，比如讓她的朋友來監督她或者勸說她偷偷吃藥。但是他所從屬的醫療機構每年要整治三百多個囊腫性纖維化患兒，就算他堅持這一套做法，他的同事們的表現也依然會分布在鍾型曲線的兩邊。因此他還推出了一套同樣富有創意的做法。他每周周二都會召集同事們開會，醫生與社工要聚集在一起討論他們在這一周將要接觸的每一位病人。這種做法我在其他醫院裡從沒有見過。他們會在會議上交換各位患兒的肺功能與體重數據，並且分析每一個可能的問題。他們的數據為什麼變糟了呢？他們為什麼住院了呢？為什麼他們要請一周病假呢？假如沃里克醫生在會上發現某個護理計劃還有在他看來可以改善的餘地，一定會及時提出。並非所有的醫生都認同這種做法。有一位醫生就直言不諱地告訴我他很討厭被人指手畫腳。但是其他人對這套做法卻非常投入。這家醫院已經整整十五年沒有出現青少年病患死亡病例了，這個成績在全國的醫療中心是絕無僅有的。

我最喜歡的一篇論文出自S. Gorovitz與 A. MacIntyre之手。他們的研究對象是人類失敗的本質。他們在文中認為，人類失敗有兩大原因。首先是無知，也就是成功所必備的知識尚且還不被人類所掌握。其次是無能，也就是某一位或者某一群人不能將知識運用在實處。我尤其感興趣的是這兩個問題在我們這一代人的時代如何產生影響。幾千年來，人類社會一直生活在無知當中。我們不理解物理世界，不理解生理機制，不理解如何教育人。但是自從二十世紀以來，我們已經積累了大量的經驗、知識與科學。我們在很多情況下都知道糟糕的做法是什麼，有時候還知道最好的做法是什麼。無知的問題依然存在，比方說我們不理解經濟運行規律，不知道老年痴呆症的病因，不知道如何讓初中生主動學習。但是鐘形曲線頂端的人們也已經積累了大量的知識與經驗，只不過這些知識與經驗並沒有有效地轉化成實際行動。從業者的表現就像新科技與新發現一樣重要。

我們的問題是如何複製那些曲線右端的人們的行為，如何讓更多的人們成為沃倫.沃里克，怎樣改變曲線的形狀。在我看來關鍵就在於教育，教育的目的就是回答這個問題。假如沒有教育，人們的能力只會隨機分布在曲線的各個位置。教育的功能就是改變這條曲線的形狀。我們目前的教學方法很有趣。教師與醫生的培養都遵循教學模式。我們都要在學校里待很長一段時間——醫學生上學的時間尤其長——然後你就畢業了。理論上來說，你已經贏得了參加實習並且積累經驗的資格。從那之後你的職責就是繼續不斷提升自己的水平。自然這是一輩子的任務。培訓體系的責任不僅僅是在此時此刻教給你知識，還要教會你自學的能力。這種做法取得了相當不錯的成果。茱麗亞德音樂學院就是用這種方法培養音樂家的。茱麗亞德的畢業生們全都積累了一萬小時練習時間，此時他或者她還並不算是全世界最偉大的小提琴家，但是至少已經具備了實現偉大的能力。這種培訓方式的核心就在於自我完善與自我提高。運動員則遵循截然相反的模式。運動員從來都不認為自己已經盡善盡美，不過他們將如何進步的問題交給教練去操心。他們在整個職業生涯當中都會僱傭教練，就算拿到了冠軍他們也不會解僱教練。他們覺得他們依然需要教練的幫助。根據運動員的世界觀，教學模式對於人類自我完善能力的看法非常幼稚。他們相信沒有人能夠單憑一己之力達到並長期維持最佳狀態。

我不確定是否應該相信這種說法。我是一名醫生，我屬於非運動員的陣營。所以我決定採訪幾位業內高手，問問他們如何達到了如今的水平。我給小提琴大師伊扎克.帕爾曼去的電話，他居然真的回電了——「我是《紐約客》記者」這句話還是很管用的，現如今光說「我是哈佛畢業生」已經沒什麼用處了——我問他為什麼器樂演奏家沒有教練，而棒球投手卻有教練呢？他說：「我不知道，但我認為不用教練的做法是錯的。」他從來都有教練。他的教練就是他的妻子。他與妻子當年是茱莉雅的音樂學院的同學，畢業以後他的妻子放棄了職業演出生涯，一心一意輔導他。每次他表演的時候，她的妻子都會坐在觀眾席上評估他的表現。演出結束後他問妻子自己表現如何，她總會說「非常好」。幾個鐘頭之後或者等到第二天她才會說：「你知道嗎，你的哪個小節聽上去有點生硬了……」演奏音樂的最大挑戰就是聽清楚自己的聲音。演奏小提琴的身體動作與投入心態會妨礙你準確地辨識自己的演奏效果，因此在四十多年的表演生涯當中他的妻子一直擔任他的備用耳朵，他相信這正是他的成功關鍵。

這是一位世界級藝術家更上一層樓的方法。至於我們這些只想儘力而為的普通人又怎麼樣呢？我們要怎樣才能更接近一點沃倫.沃里克與伊扎克.帕爾曼呢？讓我感興趣的事，教練現在已經打入了教學領域。研究表明，決定學生學習效果的最主要因素並不是班級人數，並不是考試次數，而是老師的水平。如今的政策制定者們慣於使用胡蘿蔔加大棒的做法，比方說解僱水平較差的老師，懲罰教學水平較差的學校，為教學水平較好的老師提供額外獎金，等等。其他人則認為要向老師提供教練輔導。加州的研究成果表明一般方式的專業人員培訓沒有效果。按照一般的做法，你參加一個工作室，學會教育數學或者英語的基本方法，然後你在模擬試講當中採用這些方法並且接受評估，然後你回到自己的學校並且在實踐中嘗試這些方法。6個月之後的調查表明，老師們採用這些教學方法的比率還不到15%。另一個研究部門進行了同樣的培訓，但是他們派出一位熟悉這些教學方法的老師到受訓人員的課堂上回訪，觀察這些受訓老師的表現，並且在下課後對他們進行點評。這樣做的次數不用多，一個學期也就兩三次而已。6個月之後老師們採用運用新方法的比率達到了85%。這就是教練的力量，目前美國有200多家學校都採用了教練培訓法。

當然現有數據還不足以表明學生的學習質量是否得到了提高，於是我就造訪了其中一家學校，想獲得一點親身體驗。我來到了弗吉尼亞州阿伯馬爾縣的萊斯麗.沃爾頓中學，這座學校採用教練模式培訓老師。有經驗的老師可以選擇接受教練指導，入職不到兩年的新手老師則必須接受指導。我跟隨一支教練隊伍旁聽了珍妮.克利策老師的授課。這位老師已經有十年教齡，教學科目是八年級數學。這節課的內容是簡化根數。這並不是一件特別令人興奮的課程，只是普通的課程，換句話說孩子們根本不知道自己為什麼要學習根數。這堂課上她要讓學生掌握三個極為抽象的概念：根數、完全平方數與因式分解。我覺得這項任務實在是太困難了，可是她在一個小時的時間裡就做到了這一點。這實在是太令人震驚了，我根本看不出來她還有哪些需要改善的餘地。但是教練總認為你還可以改進一點，於是在課後他們將珍妮的教學過程掰開揉碎又重新過了一遍。

教學世界就像醫學世界一樣也存在著鐘形曲線。你會注意到表現最好的人，他們是鐘形曲線里的正向偏差。然後你就要分析這些正向偏差。分析內容包括課堂掌控能力，備課，時間管理，對不同學習風格的學生採用不同的指導結構。吉姆.奈特是堪薩斯大學教練中心的主管。他專門負責教育輔導老師的教練們如何觀察特定細節，基本上就是提供了一張優秀教學方式的核查清單。清單上的問題包括：備課是否周密，是否尊重學生，與單個學生互動效果如何，與學生談話水平高低，能否理解學生的實際進度。然後他們就會挑選出這名老師需要進一步加強的領域。

人們正在辯論究竟讓受訓老師自己挑選需要加強的領域還是乾脆告訴他們哪些領域需要加強。事實上老師都知道自己的優缺點。新手教師往往掌握不好教學風格，但是珍妮已經輕車熟路了。她更擔心自己是否抓住了孩子們的注意力。此時已經是年末了，期末考試馬上要開始了，她很擔心自己現在是為了應付考試而教學，而不是為了照顧各個學生的進度而教學。教練說她的擔心很有道理——我都沒有注意到這一點——還說教室里至少有四名學生心不在焉，對這四名學生需要試一試不一樣的教學策略。當教練將這四名學生的名字點出來時，珍妮說：「我覺得你是對的。」原來這所學校採用了交談學習法，將兩名學生分成一組，讓他們通過相互交流來掌握知識點。這四名學生正好是兩組，而且都是一男一女，很可能是這種安排妨礙了他們的交流。珍妮與教練組並沒有將他們四個重新安排成男男女女兩組，而是向他們教授了幾條交流技巧。這一天珍妮還要另外再上三節課，她將這些技巧交給了其他學生，並且取得了很不錯的結果。後來她對我說，每次接受教練指導都會發生這種事。「我自己能想到的進步方法都用過了。」事實上她曾一度覺得有些倦怠。對於她來說教練培訓是極大的的改變。她的壓力變小了，還覺得自己比以前效率更高了。在我看來她是一位很好的老師，而且我也的確看到了她的提高。

今年是我成為外科醫生的第十年。我也覺得我自己的本事都已經使出來了。在最初的三四年里年我能感到自己的水平飛速提高，然後我的進步就越來越慢。有時我覺得我已經很擅長我的本行了，但是我也意識到我進入了平原期。於是我去詢問一位已經退休的同事，在我的培訓期間他是我非常敬愛的老師。我問他願不願意回來觀看我做手術。他的觀察力很強，只看我做了二十分鐘手術就挑出了好幾個我根本沒有意識到的錯誤。一個半小時的手術結束後，我們花了二十分鐘時間來回顧手術過程。他說：「當手術進行到某個階段時，你習慣將右手手肘向上抬起，這個姿勢很彆扭。其實你只要動一動腳步，改換一下站姿就可以了。此外你還有視野狹隘的問題。」——神經手術的時候我們要帶上放大鏡，這一來我的視線就被局限住了，意識不到病人的其他反應，比如血壓的下降——「你必須更密切地注意病人的各項生理參數，經常看一下儀器讀數。而且由於你帶上了放大鏡，你並沒有注意到無影燈的燈光在長達三十分鐘的時間內沒有照在正確的地方。」他還指出我錯過了好幾個讓團隊其他成員參與進來的機會，也錯過了若干教育住院醫生的機會。

這套做法的效用很顯著，一段時間以後我發現我經手的病人的併發症發作率降低了。我不知道這一點能否持續下去，至少在這一年裡的複查結果表明情況確實如此。不過關鍵並不在於我本人的水平有沒有提高，而是在於我的團隊是否得到了整體提高。就好像沃里克醫生希望提高整個中心的水平一樣，我只是整個教學項目當中的一個組成部分而已。

教育孩子或者救治病人在很多方面都經歷了相同的進化過程。哪怕只是與一兩代人以前相比，如今的做法也已經複雜得多了。現在老師給八年級學生教授的數學概念足以讓歐幾里得想破腦袋。如今的醫生說要診治一萬三千多種不同的病症。我認為各行各業當中最辛苦的就是教師與醫生，培訓水平最高的就是教師與醫生，但是社會整體依然對這兩個行業的水平感到不滿。成本的鐘形曲線與業績的鐘形曲線之間沒有因果關係。許多花費最高的場所的業績表現都只位於中游，表現最好的場所的成本往往也並不是最高的。我們全都是專家，我們每個人都只擅長整體工作的一小部分，卻沒有多少興趣去考慮怎樣將各個部分拼接起來。我們有很多了不起的人才，卻未必有了不起的醫療與教育。無論是對於成本來說，還是對於接受服務的人們來說，這都是一場災難。

我們應當作為一個整體實現更好的效果。換句話說，每一位個人都不應當被落下，都應當對最終結果有所貢獻。對於醫生與老師來說這都是一個很痛苦的轉換過程。老師不願被學生打分，醫生也不願被病人打分。身為職業人士，自主作出決定並且受到尊重是我們最重要的職業價值。唯此我們才能感到自己得到了回報。但是在複雜系統當中，一名學生的表現並不取決於某一名老師的表現，而是取決於全體老師的表現。一位病人的健康也取決於幾百人的共同努力。在複雜體系當中，我們依然在培養並鼓勵人們成為獨行俠，但我們真正需要的是地勤人員。教練培訓所彰顯的價值觀並不是自主自決，而是謙虛自律，團隊協作。

作為醫生你肯定知道這些要求多麼困難。但是我相信這樣做的前景很重要。指引我們前進的北極星就是看到一切順利的進展能夠帶來多麼美妙的結果。當你看到一個學生終於想明白了以前想不通的概念，或者一位病人的身體得到改善的時候，那將會是你最滿足的時刻。我們能夠影響別人的人生，這是難能可貴的特權，也是可遇不可求的機會。我感謝在座各位與我一起參與這項事業。謝謝。

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