影響腎移植長期存活的主要因素

腎移植病人的長期存活，始終是移植界所關心的主要問題。隨著新型的免疫抑製劑的開發應用，目前我國的腎移植工作蓬勃發展，病例數不斷擴大，人、腎1 年存活率逐年提高。但是，如果以半壽期（移植第1年後50%的移植物失功的時間）預測腎移植的長期效果的話，近20年來，腎移植的長期存活率沒有得到明顯改善，1年內總有10%-15%的移植腎喪失功能，5年內人存活率為67%左右，10年存活率不到38%。腎移植長期存活的主要障礙是帶正常腎功能死亡和慢性移植腎腎病(稱慢性排斥反應或慢性移植腎功能衰退), 慢性移植腎腎病的發生機理尚不清楚，一般認為，免疫因素和非免疫因素是影響慢性移植腎腎病的主要因素，也是影響移植腎長期存活的主要因素。

一．免疫性因素

1.免疫抑制不足

隨著腎移植存活時間的延長，如何選擇理想的免疫抑制方案？免疫抑製劑應該如何調整?有關免疫抑製劑應服用多大劑量，應該維持多高的谷值濃度，對腎移植患者至關重。儘管一年移植腎存活率有明顯提高。但是，長期使用這類藥物可導致腎功能損害，產生劑量相關性和可逆性腎中毒，使感染髮生率明顯增加。這些毒副作用可促進腎組織發生慢性病理改變和影響移植腎的長期存活率。環孢素A+硫唑嘌呤+皮質激素「三聯」或環孢素A+皮質激素「二聯」免疫抑制方案治療中,總的免疫抑制用藥劑量過低是晚期急性排斥反應最常見和最主要的原因。擅自減/停免疫抑製劑可直接導致嚴重的移植腎排斥反應，影響移植腎的長期存活。

2.急性排斥反應

急性排斥反應是慢性排斥反應強力的誘發因素，也是導致移植腎失敗的主要因素。急性排斥、晚期急性排斥、急性排斥反應頻繁發作及其難治性急性排斥嚴重地影響移植腎的長期存活。

3.郡體反應性抗體

群體反應性抗體是判斷移植受者免疫狀態常用的、最可靠的指標。目前認為高度致敏者與臨床超急性排斥反應關係密切, 術前群體反應性抗體水平的高低與移植腎長期存活也有明顯的相關性。腎移植受者高敏狀態始終是困擾再次移植進展的一個重要問題,預先了解受者是否存在高敏免疫狀態必須依靠PRA的分析.PRA水平高的腎移植受者接受HLA-A、B、DR錯配的移植物有極大的生命風險

4.再次腎移植

第二次移植存活率比第一次移植低10-15%.多次腎移植的患者長期效更不理想。

5.HLA配型

80年代末引發了一埸關於配型臨床價值的爭論，目前已經表明無論短期還是長期存活，配型與不配型具有顯著性差異。我國與日本的資料顯示，HLA-A、B、DR相配的屍體腎移植效果接近於HLA相同的同胞間移植，1年腎存活率 可達90%。由此可見，HLA-A、B、DR位點的相配，尤其是DR位點的相配，可以提高1年移植腎存活率6-10%，提高5-10年腎存活率10-20%，預測半壽期增長1倍左右。選擇與受者組織相容性抗原最接近的供者，盡量減少急性排斥的次數和程度，其目的是為了提高移植效果。顯然，以同卵孿生同胞間為最好，依次為異卵孿生，兄弟姐妹，父母，血緣相近的親屬。

二、非免疫性因素

1.移植腎缺血時間、急性腎小管壞死和移植腎功能延遲

移植腎熱缺血時間、冷缺血時間較長，其功能恢復必將延長。國外3454例患者急性腎小管壞死的發生率37.5%，國內多在3.2-11.3%之間。腎功能恢復率與冷缺血時間呈相關性。急性腎小管壞死不影響長期存活率。但是，急性腎小管壞死與急性排斥並存，移植腎失敗率非常高。移植腎功能延遲者術後移植腎1、3和5年存活率分別為90%、70%和57%。同時還發現，近期移植腎功能異常者，術後排斥反應的發生率增加，這是值得我們密切注意的。

2.原發性腎臟病

過去認為不適宜作腎移植術的原發性腎臟病，到目前為止大部分已不再列為禁忌證。由於內科對這些腎病治療的進步，移植後多數患者可獲得滿意效果。當然還有些疾病患者的腎移植失敗率仍很高，明顯降低了長期存活率。

3.高血壓

腎移植術後的高血壓狀態對患者機體及移植腎可產生極大的危害。長期高血壓會導致腎小球內毛血管壓力增高，濾過壓增大，腎小球處於高濾過狀態，進而損傷基底膜，導致腎功能損害。長期高血壓引起腎小球動脈硬化，可進一步加重高血壓。移植後發生高血壓，常常影響移植腎長期存活率。

4.高脂血症

由於長期口服激素和免疫抑製劑，高膽固醇血症的發生率為30-67%，高脂血症佔20-33%。高脂血症是腎移植患者發生動脈硬化的危險因素，約有40%腎移植患者死於心血管疾病和閉塞性血管疾病。

5.供受者之間的不匹配

供受者之間的性別、年齡、體重和體表面積的不匹配直接影響腎移植的遠期效果。女性和老年供腎移植後效果很差。在美國移植中心,10年以上的資料分析，表明供腎重量/受者體重比例大於3.5g/Kg者,3年移植腎存活率>70%；小於2.0g/Kg者3年腎存活率<50%。供腎重量與受者體表面積之間也存在一定的關係。供/受者體表面積比例<0.8，慢性移植腎功能衰竭發生率平均為16%；>0.8者僅有3%的移植腎功能衰竭。