從電影《生門》說起中國人的醫療困境

在中國醫保部門吹噓所謂的中國醫保廣覆蓋、人民群眾多幸福的同時，電影《生門》 用直白的現實告訴我們，其實這樣的醫保不過是忽悠人的幌子！

中國著名醫生 燒傷超人阿寶 在看了《生門》後寫道：

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當我看完這部片子的時候，我竟然忍不住流淚了。

這部電影最大的特點，就是真實。他幾乎以完全白描的手法，如實記錄了一個頂級醫院婦產科發生的種種故事，完全沒有任何的美化和遮掩。真實到令我覺得裡面的醫生就是我自己，真實到我對裡面的每一句對白每一個故事都感同身受。

……

這些故事裡面，無論對患者還是對醫務人員，都沒有任何刻意的美化和加工。這部片子，既沒有為醫生鳴冤叫屈，也沒有為醫生歌功頌德。導演沒有刻意的去做任何事情，他就只是如實的記錄。他沒有塑造起死回生的神醫，沒有歌頌一方有難八方支援的人間大愛，他只是用近乎殘酷的真實，記錄了當今醫患的生存現狀，講述了在我們作為一個發展中國家，醫生和患者共同承受的苦難。

身處其中的我們，對這種苦難感受並不清晰，但是，當我們以觀眾的視角看看自己的時候，卻不禁淚眼婆娑。

影片的一開始，是忙碌的醫院婦產科，擁擠的病房，躺在過道加床上毫無隱私與尊嚴可言的產婦。

我們看到了，堂堂省級醫院的專家級醫生，每天帶學生查房時候要耗費大量時間與向家屬催款，不得不和家屬一筆筆算賬，像黃世仁一般逼迫患者籌錢。

我們看到了，一個渾渾噩噩毫無主見的丈夫，既沒有讓妻子參加農村合作醫療，也沒有做好養育孩子的準備，更沒有準備好應對意外狀況的資金，卻堅持讓情況危重的妻子去闖鬼門關。

我們看到了，哥哥為了個兄弟媳婦籌備救治費用，到處奔波，甚至被迫借高利貸。

我們看到了，面對子宮大出血，在患者保子宮的要求之間，醫生的艱難取捨，以及因為保子宮的決策導致的產婦兩次心跳停止輸血兩萬毫升幾乎喪命的兇險。

我們看到了，面對已經出生到世間的孩子，擔心人財兩空甚至背負一輩子負擔而不肯辦理住院手續的孩子父親，醫生一次次近乎哀求的說「你總得給孩子一個機會」。

《生門》不是在歌頌這個時代醫生的榮光，而是在記錄這一代醫生的悲哀。

作為一個發展中國家，在國家和百姓都還不富裕的情況下，我們的醫務人員不得不承載了太多原本不該由他們承受的東西。

中國醫療，其實向中國患者提供了遠遠超過國力許可的優質廉價便利的醫療服務。而這種服務的代價，就是醫務人員高強度高負荷的長時間勞動，以及患者就醫體驗的下降。

這一切，被導演如實的記錄了下來，那擁擠的輸液室，忙碌的病房，難以溝通的家屬，缺乏耐心的醫生。中國醫療的不足甚至醜陋，被毫無保留的如實記錄。

（具體請搜索他的微博文章「《生門》,一部屬於歷史的電影」Sina Visitor System）

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我們醫保體系吹噓的全民醫保、顯著減輕民眾看病負擔在哪裡？然而，我們又不得不承認，中國醫保方面的確消耗了大量的政府財政資源，成為不少地方政府的財政最大開銷項目之一，醫保資金入不敷出的消息並不少見……

我們還要自欺欺人到什麼時候？

就如我在《是誰害死了那個「一個作死的病人終於死了」？》所述那樣，我們應該丟掉很多幻想，致力於建設一個可負擔、維護社會平等，減少因病返貧的免費公立醫療！有朋友說，你要搞免費醫療，那錢花的豈不是更多啦？

免費的公立醫療不等於政府花的錢更多！

一，放棄全民醫保的妄想：

總框架設計上，政府保大病而放棄小病，減少因病返貧才是公立醫療的目標。因此同一年度的總人口求醫慾望里，公立醫療體系最多滿足70%！其餘應該交給私立醫療。

近於免費的公立醫療的服務對象應該是窮人、普通大眾。那些相對富裕的階層不應該是被保障對象。因此可以通過制度設計里的如下機制排除這些相對富裕階層：

A，用相對高的門診收費、急診收費來阻遏沒必要的門診求醫；具體門診收費機制見下。

B，用門急診排隊、住院排隊來讓富裕階層轉移到私立醫療門診、私立醫療住院。

C，導致因病返貧的根源是大病、重病！小病痛不會給大家太大負擔。今天的醫保在小病痛上花費巨大，卻對公眾的大病痛無所作為，但恰恰大病、重病才是導致因病返貧的根源。鑒於此，我們要扭轉這種不合理的保障方式。一方面通過重大疾病的早期篩查來發現它，一方面通過相對高的門診收費讓小病痛遠離公立醫療。讓公立醫療關注重大疾病、關注重大疾患的早期篩查和治療。

二，強調公立醫療的健康人體檢、早期疾病篩查和慢性病管理

疾病的早期發現、早期預防是控制醫藥費的關鍵。因此，每個特定地區應該有專門的面向全民的早期疾病篩查機構。這些早期疾病篩查需要良好的對照試驗設計等等，保證篩查的可靠性、經濟性等。

合理的慢性病管理可以減少後期併發症，減少總醫藥費等！

今天的中國醫保承諾了太多，總希望做很多，卻往往最終什麼都沒做好！無論是患者、醫生、政府沒有哪一方相對滿意。只有中國醫保體系的人在哪裡沾沾自喜以為自己利國利民。我們只有徹底改變中國醫保的思路、走向一個有限度的免費醫療體系。所以我建議：

一，血液製品自費

二，公立醫院住院期間每天100元。其餘醫藥/檢查等等價格免費（除血液製品自費外）。住院期間提供免費飲食、免費看護。住院病人無權拒絕醫學實習生診療。 住院順序按照疾病的輕重緩急來排隊。整個排隊機制和順序向社會公開。

以後視乎物價提高住院每天繳費額度。

三，門診和出院藥品最多7天----除非特定慢性病。

四，如果慢性病需要長期藥品治療，需要至少2個特定專科醫生證明，否則不能取得特定慢性病藥物供給。例如糖尿病、高血壓、冠心病等。相關特需慢性病的藥物按照規範套餐供給。一般1次供給3-6個月的劑量 。

除非參與臨床試驗，否則原則上不提供尚在專利期的新貴藥品。新、貴藥品目錄由公立醫療機構所屬地區民主討論決定。

五，公立醫院門診醫生的診療費病人完全自負（這跟香港不一樣）。除醫生診療費自負外，其他費用全免除。香港的門診排隊太長是重要原因。這點是因為香港的門診收費太便宜所致。所以，我建議門診收費要高起來。採用浮動制度。

a，全國聯網排隊，一個人只能同一個時間段排一個醫院的普通門診（即非急診）！

b，一個醫院某個醫生的門診一天只能看30---40個人。不能多，不能少。

c，目前物價下，每個醫生的門診基線價格是300元。其中200給醫院，100給醫生。

d，如果某個醫生排隊人超2周，則從基線價格上浮100元。每多1周上浮100。上浮的錢全部給醫生個人。

e，所有預約先繳納100元押金。押金不退。允許在挂號前1天補繳納剩下的錢，繳納後不退。如果病人未來，該錢全部歸醫院所有。

f，為減輕病患門診負擔，公立醫院也同時向公眾提供完全免費的教學門診。 不過由於教學需要，一般只能保證1天10個到20個病人。

六，急診科診療費為每人800（這也跟香港不一樣），如有叫急救車則再加1000元！所有其他檢查和治療費全免。急診科有權根據病情現場設定看診順序。

以後視乎物價提高急診診療價格和急救車價格。

七，公立醫院財務、人事、管理全面透明化。為保護隱私，不公布工作人員名字的情況下，公布每個工作人員（包括醫護人員）的薪水、獎金等等待遇。建立公立醫院公眾參與制度，邀請社會慈善機構、公益組織、社會專業人士、社會知名人士參與公立醫院管理。鼓勵普通公眾作志願者參與醫療服務。

全民參與是公立醫療機構的必須要求，不但確定公立醫療機構如何管理，也同時確定藥品供給的目錄等（見上述）

八，根據嚴格的臨床可信研究來提供特定疾病的免費篩查診療服務、提供普遍的免費疫苗服務等。 同時一旦發現特定慢性疾病，比如高血壓、糖尿病、紅斑狼瘡等則進入慢性病管理服務。設立專門的慢性病門診，按照國際規範定期門診隨訪治療，其費用完全免費！

九，根據常駐人口數量設立公立醫院數量。私立醫療機構醫藥價格、收費目錄完全自主制定。但最多每年更改一次並向社會公眾公開。公立醫院收入主要來自政府撥款、公眾捐贈。

十，除急診科，每個人只能在一個公立醫院挂號。為保證公平，全國公立醫院挂號聯網。每個人只能在某個時間段在一個公立醫院挂號等候就診。

如有病人在這些條件下仍不能負擔醫療，可以向慈善機構求助，政府不提供支持。

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