社交焦慮症

作者：Simbelmyne

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【本專欄所有文章翻譯自DSM-5臨床案例集，DSM-5 Clinical Cases，作交流、科普所用，請勿隨意對號入座。如認為自己的心理障礙嚴重影響了正常工作、學習和生活，請及時就醫】

「我不想和陌生人說話，我害怕他們嘲笑我。」

許多人一生中可能都有過這樣的想法，這並不少見。然而，如果這些想法變得非常極端，讓一個人無法和家人同學老師以外的人說話，會造成什麼狀況？

案例5.3 青春期羞怯

作者：Barbara L. Milrod, M.D.

譯者：Simbelmyne（未經許可，不得轉載）

小娜是一名15歲的女孩，母親帶她來做精神評估，為她的長期羞怯尋求幫助。

一開始，小娜不太願意介紹自己的情況，但是她說自己時時刻刻都很緊張。她補充說，最近幾年的焦慮感變得「非常嚴重」，她經常緊張得頭暈、哭泣。她在家裡和學校課堂以外的地方基本無法開口說話。她不敢一個人出家門，害怕自己不得不和別人溝通。她在同齡人周圍尤其焦慮，但是她最近和認識多年的成年鄰居說話也變得「過於緊張」。她說，要她走進餐館和「櫃檯後的陌生人」點餐對她來說簡直是不可能的，因為害怕丟臉。她還時刻保持警惕，需要避免自己被攻擊，但只有她獨自在家時才真正奏效。

小娜想對父母隱瞞自己的嚴重焦慮，一般會告訴他們她「不想」出門。小娜覺得自己深陷困境，非常沒用，她說自己「每時每刻」都在想著自殺。

小娜一直都非常「害羞」，從幼兒園開始就在課間被同學嘲笑。她七年級（約13歲）時，同學的嘲笑直接升級為霸凌行為。有兩年的時間，小娜的同學每天都像「一群惡狼」一樣欺負她，說她「笨」、「丑」、「瘋子」。有時，一個同學會盯著她的眼睛，對她說她最好自殺。一名女孩（是小團伙核心人物，也是小娜的小學同學）有次打了小娜，把她的眼睛打出了淤青。小娜沒有還手。她的一名成年鄰居目睹了一切，告訴了小娜的母親。小娜的母親在詢問她這件事的時候，小娜說沒有發生，聲稱自己在街上「摔倒了」。不過，她「不經意間」對母親提起她想轉學，但因為當時她的語氣實在顯得隨意，所以母親也隨意地否決了她的轉學要求。小娜一直繼續被欺負，許多晚上是哭著入睡的。

小娜在九年級（約15歲）時充滿希望地轉學到一所藝術高中。雖然霸凌行為消失了，但她的焦慮癥狀更為惡化。她覺得自己更加難以走入公共區域，覺得自己沒有能力展現一名十五歲少女應有的獨立感，為此非常窘迫。她說她會整個周末「困在」家中，甚至害怕獨自去家附近的公園讀書。她在晚上會做噩夢夢見原來學校欺負她的人。她和自殺相關的想法越來越多。

父母以為她會慢慢地克服自己的羞怯，只在一名老師評價之後才尋求精神科醫生的幫助。老師說，因為她的焦慮和與他人隔離的狀態，她的成績和課外活動都無法達到好大學的入學要求。

小娜對自己母親的描述是很張揚、容易激動、有進取心，還「有點嚇人」。她的父親是一名成功的稅務律師，平時花多數時間在工作上。小娜說他在社交場合比較害羞（「他更像我」）。小娜說，有時她和父親之間會開玩笑說，今晚的目標是不要惹母親大發雷霆。小娜補充自己「完全不想和母親有一點相似之處。」

診斷：

• 社交焦慮症（社交恐懼症），重度
• 創傷後應激障礙，中度
• 廣場恐懼症，重度

討論：

小娜的潛在個性似乎比較內向。不走運的是，就像在沙坑裡玩耍時一樣，內向的孩子容易受到欺負。如果他們從未學會自我保護的有效方法，霸凌行為可能升級，尤其在初中和高中時期。這種模式可能讓本來就容易焦慮的高危青少年被他們的同齡人所傷害。在小娜身上，她的焦慮癥狀和社交隔離的嚴重程度相結合，提高了自殺想法和行為的風險。

在小娜見到精神科醫生時，她已經煎熬數年，看似已經發展出DSM-5診斷中經常同時存在的三種心理障礙。首先，她對多種社交場合表現出顯著、過度的焦慮感，包括和同齡人相處的社交場合。這些場合總會激發起她對窘迫感的害怕，讓她基本都避開這些場合。從而，她符合社交焦慮症（社交恐懼症）的診斷標準。

小娜的恐懼感在霸凌行為停止之後繼續發展，這在兒童和青少年中非常常見。她一開始避免會讓自己焦慮的社交場合，這是她社交焦慮症的一部分癥狀。然而，這種焦慮感逐漸擴張、爆炸，讓她獨自出家門的時候也會恐慌。在她長期無法獨自出門，甚至去家附近的公園之後，她已經符合DSM-5中第二個診斷，即廣場恐懼症。這種癥狀擴張在兒童和青少年中極為常見，所以現代的療法研究通常關注對DSM-5中一系列的焦慮障礙進行干預，而不會僅僅針對一個障礙。

小娜應該還符合第三個DSM-5中的診斷：創傷後應激障礙（PTSD）。她曾經歷嚴重、長期的校園霸凌。這種經歷會造成相當大的創傷，尤其在該兒童與社會隔絕，處於易受傷害的發育期間。為了符合DSM-5中的PTSD診斷標準，小娜需要表現四種不同範圍中的癥狀至少一個月並達到臨床顯著水平：侵入性癥狀（噩夢，她表示每晚都有）、迴避性癥狀（避開同齡人）、認知和心境方面的負性改變（對自己有放大的負性看法），以及警覺性的改變（一直處於防備狀態）。因為一些癥狀也能歸類到社交恐懼症中，醫生需要採取臨床判斷，避免對PTSD的過度診斷。不過，在小娜身上，兩種障礙看似共患。醫生還需要進一步了解這些焦慮癥狀是否可能來源於非精神性的身體狀況或者藥物/毒品使用，但在小娜身上看似並不成立。

需要記住的一點是，在評估小娜的青春期創傷時，其他兒童通常是霸凌者，而老師和管理者把問題歸結為沒有仔細看管操場上的學生行動。這在小娜身上應該是成立的。除此之外，小娜的父母似乎對她的絕望狀態視而不見，直到他們開始關心她的大學申請。

還有重要的一點，是需要認識到小娜的母親是一名張揚易怒的女性，小娜從很小的時候就開始避免「惹她生氣「。這脆弱的母女關係可能在某種程度上塑造了小娜的內向性格。對母親情緒爆發的恐懼感可能讓小娜一直覺得自己不夠安全，也可能阻礙了她發展一些讓自己變得更有主見的能力。在將來的精神評估中，醫生可以和小娜討論，她在被霸凌時無法自我保護的行為是否可能與她心中不想成為聒噪嚇人的母親的強烈願望有所關聯。

建議閱讀

Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359(26):2753–2766, 2008 PubMed ID: 18974308