慢病管理教育：一談收費就尷尬

【健康點】眾所周知，作為一種慢性病，糖尿病需要持續地接受治療，日常疾病管理成為糖尿病患者生存質量的關鍵。《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》顯示，糖尿病在我國的成人中患病率已高達11.6%，但在接受治療的患者中，血糖達標人群比例僅佔39.7%。一年365.25天，每天24小時，共8766小時，而傳統醫療條件下的糖尿病人一年只有6小時與護士、醫生、營養師及其他健康工作者接觸，剩下的8760小時只能依靠糖尿病人的自我管理。

隨著互聯網技術的發展，慢病自我管理的參與方也在不斷擴展，受過糖尿病管理規範培訓的醫務人員的專業教育、同伴支持（Peer-leader）和移動醫療的技術支持以及醫藥企業、保險方等其他要素正在不斷參與到這個原本孤獨的事業中來。

無利不起早。慢病管理教育不僅關係到國家醫療衛生費用的分配和節省，也涉及到醫務人員勞動價值的衡量問題、移動醫療的生存模式問題，保險公司的付費動機轉化成付費實踐問題……慢病管理教育中的利益機制協調將格外關鍵。

如何走出「一談收費就尷尬」的怪圈？在8月6日至7日召開的中華醫學會糖尿病學分會2016年教育管理研討會上，醫務工作者、糖尿病教育和管理專家、保險行業、移動醫療從業者齊聚一堂，從各自的角度探討了糖尿病教育管理支付的未來。

協和醫院教授、北京糖尿病防治協會理事長陳偉認為，「完全不收費的慢病管理教育是空頭的教育。」但是在中國的情況是：用戶得到慢病管理的意願非常高，慢病管理諮詢的付費意願非常低。

陳偉表示，病人平時免費諮詢是願意的，「但是你說收二十塊錢給你講一講，病人馬上臉就拉下來了。」有的醫院規定，日常慢病管理，諮詢時間超過20分鐘可以收費，「然後病人就盯著鍾呢，到了19分鐘他就喊，陳醫生，時間到啦！」

線下的收費諮詢教育尚如此艱難，線上的付費意願就更加低。陳偉認為，「慢病教育，成也APP，敗也APP。」互聯網醫療興起的這幾年中，各類APP大行其道，一方面的確在用戶中起到了很好的普及和聚攏作用，但另一方面用戶已經習慣白給，甚至「給錢我才用」的推廣模式。受教育方反而成了受施捨方。再想改變思路，對日常慢病管理教育進行收費，將變得更加艱難。

陳偉認為，「不收費的帶來的後果是：患者不珍惜醫生的服務，醫生不甘願自己的價值被低估。因為沒有報酬，慢病管理的方法也無法進行大面積複製、推廣。因此，必須建立向糖尿病教育管理醫務工作人員付費的模式。」

誰來付費？這是此次教育管理研討會上被反覆提及的一個問題。

由於是中華醫學會主辦的學術會議，與大多數產業會議不同，此次大會參與人數最多的其實是醫生。記者在會上一個明顯的感覺是，日常的慢病管理諮詢，醫生十分渴望自己的勞動得到貨幣回報。至於是誰支付，則並十分不關心。但是醫生本能地會覺得醫保支付是最有效最長久的所在。

衛計委發展研究中心醫療保障制度研究室副主任顧雪非認為：「慢病管理可以提高醫保資金的使用效率，互聯網醫療是改善慢病管理的工具，而醫保是互聯網醫療和慢病管理的潛在付費方。」

考慮到前期慢病管理能為後期治療省下巨額費用，醫保資金作為最大的支付方有付費意願，但是實施環節可能困難重重。以美國為例，2014年，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）發布了慢性病管理規範「99490」（CPT99490）時，被稱讚是對慢病管理的醫療服務提供方進行補償所邁出的第一步。然而「CPT99490」在「叫好」的同時並不「叫座」，幾乎沒有醫生有時間和精力去記錄所撥打的每一個電話的每一分鐘通話情況，或者將查看病人情況的每一條簡訊、每一個郵件都記錄下來，以滿足規定要求。醫生們實際並沒有利用這個機會多賺些「外快」。

WellDoc到目前為止是美國唯一一家獲得FDA許可作為處方提供給病人的糖尿病管理軟體。2005年，Welldoc就推出了第一代糖尿病管理產品Diabetes Manager，保險公司將其產品納入了報銷範圍。其後推出的第二代產品處方葯APP「BlusStar」更是獲得FDA認證以及醫生支持，「Bluestar」的使用價格高達100美元/每月。根據BlueStar現在的定價，普通消費者的購買力還遠不能支持WellDoc的銷售和利潤預期。WellDoc選擇了向傳統醫療的支付方——商業和公共醫療保險計劃的承保者收費。

平安養老保險醫保產品部一位副總經理透露：目前平安養老險經辦的大病醫保賠付數據顯示，腎病、血液透析幾種大病，佔到疾病賠付金額的六成，而腎病和血液透析等疾病的發生，都和糖尿病關係緊密。從控費槓桿的角度看，保險公司完全有意願參與到慢病管理中來。

但是保險公司的付費意願離最後敞開口袋卻遠遠不止「一層窗戶紙」。平安養老保險股份有限公司副總經理張林就認為，保險公司介入慢病管理存在一些困難。第一點就是商業保險公司目前的市場空間很小。如果政策能夠放開，把商保空間放出來，商業保險會更多涉及很多多元化的保險產品。保險公司目前也處於觀望狀態，希望在政府的引導下去發揮效率高的優勢。

其次是數據的共享問題。保險公司分享的數據很多是商業保險經辦大病保險後才能拿到的精確數據，而平時雖然作為重要支付方，但是在基礎數據的可及性上一直難以獲得有效入口，這就大大限制了保險公司的付費意願。「我們也需要信息的共享。讓保險公司了解用戶的相關信息，做好服務方案的設計，這樣才能夠達到國家提出來建設一個多層次的社會保險體系的目標。」

不過移動醫療與保險的合作近些年已經出現了越來越多讓人欣喜的案例。比如2015年年末，掌上糖醫攜手中國太平保險推出的糖尿病併發症保險——太平糖尿病併發症險，掌上糖醫作為互聯網慢病管理服務平台，是該款保險產品的唯一慢病管理定製服務商，實現中國太平保險用戶的統一管理。所有保險用戶將享有掌上糖醫提供的優質血糖管理服務，優化自我血糖管理，進而降低併發症發生率。除去保險產品銷售本身的成本後，掌上糖醫將和太平保險共同分享保險的利潤。據悉，目前這一保險產品的單量已達數萬，正在規模化上量。

儘管如此，炙手可熱的移動醫療依然在慢病管理中，依然只是一個配角的角色。掌上糖醫創始人匡明在演講中就非常強調：「慢病管理的互聯網平台不可能脫離專業醫生」「為合作夥伴創造價值才是自己最大的價值」。

糖尿病教育管理分級分層的服務需求巨大，既往的公益服務模式遠遠滿足不了實際的需求。這不僅要在模式上創新、在服務上創新，還需要找到支付創新的突破口。

吉林省人民醫院內分泌科主任孫亞東教授認為，在糖尿病的醫療市場展示互聯網+的優勢，需要由政府主導、醫護管理、患者參與的「醫療一條線」。

醫療智庫機構Latitude Health的調研顯示，只有28%的用戶願意為慢病管理付費，且67%的用戶的付費意願低於500元一年。在Latitude Health不久前舉辦的慢病管理論壇上，其創始人趙衡認為，慢病管理成為單獨行業，自負盈虧的能力會比較困難。因為大部分患者只願意為看得見摸得著的線下服務付費，而線下服務重度依賴布點和操作人員，輻射人群有限。因此，總體來說，慢病管理將是醫療服務的一種衍生，難以成為單獨行業而存活，更適合嫁接在基礎醫療機構、商業保險產品以及藥店服務上。

本文作者-湯晨