小四（CD4 T淋巴細胞）波動，我該怎麼看？

在感染者的世界裡，CD4是一個很魔性的指標。就像人們總是用收入高低來作為成功與否的判斷標準，感染者之間喜歡較量CD4的也不在少數——「哈哈，老子這次檢查CD4 都漲到700多啦！」「唉，怎麼辦，吃藥這麼久，CD4 還是只有4、5百…」感染者對待CD4，就像學生對待考試成績，或者股民對待股票似的，在意得不得了，高了漲了、歡天喜地，低了跌了、垂頭喪氣。

我完全能理解感染者的這種心情，畢竟大家都在強調CD4對感染者的重要性，久而久之，CD4在患者心中也就變成了衡量自己健康與否的最重要標準，甚至是唯一的標準。當然，我不是要說CD4不重要，只是看到許多患者面對小四的時候，過分地患得患失，這就沒多大必要了。

今天，我們就來詳細說一下，感染者該如何看待自己的CD4檢測指標。

什麼是CD4，感染者為什麼要查CD4？

如果把免疫系統看成保衛人體的軍隊，那構成這個軍隊的承擔對敵作戰的具體任務的士兵，就是我們血液裡頭的白細胞。白細胞可以分為很多種，其中一類叫做淋巴細胞，成人大概有10^12次方個淋巴細胞。淋巴細胞又可以進一步分為T細胞和B細胞，它們都起源於骨髓造血幹細胞，哺乳動物中，B細胞在骨髓（Bone Marrow）中成熟，T細胞在胸腺（Thymus Gland）中成熟。

所謂CD4細胞，就是T細胞裡頭細胞膜表面帶有CD4受體分子的細胞。CD4 T細胞則類似於軍隊的司令官，它們是機體免疫反應和免疫調節的中心細胞，這些細胞不直接和外來病原體或腫瘤作鬥爭，但會「指導」，或者說「輔助」其他免疫細胞作戰。比如，CD4 T細胞中的Th細胞主要幫助刺激B細胞產生抗體，沒有Th細胞的幫助，B細胞幾乎不能分泌抗體。

HIV主要攻擊的就是CD4 T細胞，一方面，HIV感染會殺死寄生的CD4 T淋巴細胞，另一方面，沒有司令官的指導和幫助，其他免疫細胞的戰鬥力也會大打折扣。雖然不斷有新的CD4 T細胞補充上來，但HIV的複製速度更快，如不治療，大多數感染者的免疫系統會在感染數年後徹底崩塌。所以我們通過測量CD4 T細胞數量、CD4占淋巴細胞的比例，來作為反應機體免疫力的指標。一般認為，外周血中CD4 T淋巴細胞計數在500以上則夠用，350-500免疫力偏低，200-350時需要警惕，因為會陸續開始出現免疫缺陷的癥狀。等到CD4低於200，疾病進入晚期，就比較危險了。

需要說明的是，CD4是很重要的直接反應機體免疫力的指標，但是並不是唯一指標。

感染了HIV，CD4怎麼變化？

HIV在感染人體後會迅速大量複製，每立方毫米血液中可以檢測到高達數十萬乃至上百萬拷貝的病毒基因，CD4因此也經歷一個暴跌的過程，有些病患CD4可以低於200。之後，免疫系統開始產生針對HIV的特異性抗體和免疫效應細胞，數月到半年之內，血液中的病毒水平會下降幾個數量級，進而穩定在幾千或幾萬的水平，而CD4也會逐步上升，大多數感染者未經治療，CD4也能恢復到正常或者接近正常的水平。HIV感染得到有效控制，病情由急性期進入無癥狀期。

無癥狀期內，CD4與體內病毒水平時高時低，在一定範圍內此消彼長。無癥狀期患者測得的血液中病毒量雖然不高，但是HIV在體內依然是處於高水平複製的狀態，每天有大量的HIV產生，同時也大量的被清除。由於免疫系統不能完全清除病毒，在和病毒的長期纏鬥過程中，免疫系統勝少敗多，總體趨勢上是病毒量不斷上升，CD4逐漸降低。患者進入無癥狀期時的病載越高，CD4的下降速度就會越快。一般來說，無癥狀期感染者的CD4在350-800之間，平均每年下降40-60。

如果到某一時間點，機體免疫系統不堪重負，無法控制病毒的繁殖，血液中病毒量就會再次明顯上升，達到十幾萬乃至數十萬的水平，CD4就會再次暴跌，感染者的病情迅速惡化，進而發病。

有哪些其他因素會影響我的CD4？

影響CD4變化的因素有很多。身體里的絕大多數CD4 T淋巴細胞存在於扁桃體、淋巴結等免疫器官中，血液中的CD4大概只佔2%左右。除了免疫力本身，還有許多因素會影響血液中的CD4水平。舉個例子，機體的CD4水平會隨著季節和晝夜發生變化，每日午後最低，晚上8點半左右達到高峰。如果上一次檢測是下午或者晚上抽的血，這次抽血在晌午，那測得的CD4就可能低於先前的結果。這樣的CD4變化對於評價機體免疫力而言就沒有多大的參考價值。

當機體發生感染出現炎症時，免疫器官會募集更多的CD4細胞去前線「對敵作戰」，血液中的CD4數量也就相應減少了。急性CMV感染、乙型肝炎、結核及其他細菌、病毒感染或者機體遭遇創傷後，血液中CD4水平也會相應下降。激素類藥物對CD4水平有明顯影響，短期服用就可以讓CD4從900跌倒不足300，長期服用的影響倒還好。

至於是否熬夜，有沒有運動、健身、吃的是否油膩、辛辣，工作壓力大不大，心情如何，倒是沒有明顯的證據證明一定會影響CD4水平。

CD4指標降了，就意味著免疫力變差了么？

如果我有一個一米長的桌子，請一百個人用同一把尺子去測這個桌子的長度，你能保證這100個人測的結果都是一米么？顯然，一定會有些人測得結果偏長，有些人偏短，這就是誤差。同理，CD4的檢測也是如此，臨床檢驗既然是一種測量手段，那其結果就有可能存在誤差。無論是醫生還是感染者，都應該了解這麼一個事實，解讀任何檢驗結果的時候，一定要考慮到誤差的可能。想要每一次的檢測結果都絕對反應和符合機體的真實情況，是不可能做到的。

感染者服藥後往往要定期檢測CD4指標以評價抗病毒治療的效果，如果出現了與先前檢測結果不相符合的情況，除了應該充分考慮上述各種可能影響CD4指標的因素，還要認真分析檢測結果是否是在誤差允許的範圍內的正常波動。

有研究人員對一些患者的CD4血樣進行重複檢測，其中6%的結果是之前檢測結果的0.5-2倍。在一項多中心HIV感染者隊列研究（MACS）中，研究人員對4000份血樣在嚴格的質控條件下進行檢測，CD4真值為500個/微升的血樣，其檢測結果的波動範圍（95%置信區間）在297-841個/微升。CD4真值為200個/微升的血樣，其檢測結果的波動範圍在118-337個/微升。也就是說，CD4檢測的誤差和波動範圍高達30%。

CD4細胞的正常標準，大部分實驗室定在800-1000，但考慮到CD4的波動以及檢測誤差，這個範圍可以放寬到500-1400。感染者服藥以後，如果治療有效，以CD4為代表的免疫力會逐步恢復，但這個過程多是波動上升的，比如第一次測500，3個月後測就是400，下次再測又升到550。因而，CD4計數兩次檢測間差別超過30%才是有意義的。CD4%相對CD4的絕對計數還要穩定些，不過也要變化超過3%才認為有意義。感染者完全沒有必要因為小四數值的波動而大悲大喜，就像股市行情起起伏伏，關注長期走勢才是最重要的。

CD4的檢測報告，我該怎麼看？

對於大多數在疾控隨訪的感染者，疾控會定期安排免費的CD4和CD8檢查，最後返給感染者的也就只有一個CD4和CD8的數值，甚至於連一個簡單地CD4/CD8比值都要患者自己算。你若去問疾控的工作人員，這些數值的漲跌意味著什麼，有沒有意義，估計也沒多少人能說明白，這種管理方式簡直是逼著感染者「自學成才」。也不怪許多感染者一來看診就問，醫生啊，我CD4多少多少，你看看我免疫力怎麼樣，治療效果好不好啊？

雖然CD4是最重要的免疫指標之一，但通過上文，大家應該不難理解，僅僅靠某一次CD4的絕對計數結果就要讓醫生評價患者的免疫狀況和治療效果，很不合適。還是那句話，醫生如果這麼好當，HIV如果這麼容易診治，那看幾張PPT、讀幾篇文章就可以出師了，我們還花個十幾二十年去學醫幹嘛？

一般來說，醫院開具的T淋巴細胞亞群的檢測單除了CD4 的絕對計數，還包括總T淋巴細胞（CD3+ T 細胞）百分比和絕對值，CD4 佔總T的百分比（CD3+CD4+T%，CD4%），CD8的絕對計數以及CD8 佔總T百分比（CD3+CD4+ %，CD8%），還有CD4/CD8的比值。綜合分析這些指標才能夠比較全面的評價患者的治療效果和免疫力水平。比如，許多感染者都不太在意CD8的數值，但事實上，CD8持續保持在高位水平，預示著機體異常免疫激活，這意味著CD4水平可能會進一步下降，免疫功能重建就不會太理想。異常免疫激活還和心血管疾病、糖尿病以及其他非艾滋相關慢性疾病的發生髮展有關。

所以，在評估感染者的免疫力和治療效果時，單純的只看1-2次CD4數值是不夠的。感染者完全沒有必要因為小範圍的指標波動而過分緊張，生怕自己耐葯或者治療效果不好。如果自己拿捏不準，不要自己瞎猜、瞎想，去醫院完善相關檢查，讓專業的醫生幫你判斷！

以上。

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