"兩對半"解讀之-為何表面抗原及表面抗體會同時存在？

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HBsAg（表面抗原）是HBV感染後最早出現的血清學標誌物，一般來說，HBsAg的存在意味著HBV感染，而HBV感染者若能完全清除病毒，那麼HBsAg消失，anti-HBs（表面抗體）逐漸產生，或在HBsAg接近消失前，anti-HBs逐漸升高。

我們通常認為anti-HBs有中和並清除HBsAg的功能，其出現意味著對HBV的免疫。但臨床上確實能見到慢乙肝患者（非急性感染者）在「兩對半」檢驗中HBsAg與anti-HBs共存的情況，1976年Arnold等[1]最早報道了這種現象。據估計，這種共存現象的發生率在2.43-8.9%[2]，其具體機制尚存在爭議，但目前認為，免疫逃避株的出現可能是主要原因。

筆者檢索了pubmed及知網，將可能的HBsAg/anti-HBs共存的原因列舉如下：

1）檢測誤差：隨著酶免疫試劑質量的不斷提高，因試劑盒質量因素造成的檢驗誤差逐漸減少。JangnJS等[3]用三種檢測方法（AbbottnArchitect，nDia-Sorin Liaison-XL 和RochenModular-Cobas）驗證AbbottnArchitect發現的HBsAg與anti-HBs共存的樣本，提示98%的樣本被確證為HBsAg與anti-HBs共存，其中65%的樣本三種檢測方案的檢測結果均一致。

2）基因突變：包括前S區及S區（圖1[4]）的突變均可能造成野生株誘生的anti-HBs無法中和突變株的HBsAg（體液免疫層面），於是會出現HBsAg與anti-HBs共存的現象。也有證據表明，由於CTL表位的突變，免疫逃逸甚至能發生在T細胞（細胞免疫）層面[5]。

• 前S區包括了T細胞和B細胞識別的數個表位（圖2[6]），因此前S區的突變可能導致HBV的免疫逃逸，有研究表明HBsAg與anti-HBs共存的患者更常發生前S區的缺失突變[7][8]n；

• S區主要可以分為N端（氨基酸1-99）、主要親水區域major hydrophilicnregion （MHR）（氨基酸100-169）及C段（氨基酸170-226）。主要親水區域major hydrophilic region （MHR）里的a抗原決定簇（氨基酸124-147nor 149,見圖3[9]）是HBsAg被anti-HBs及免疫細胞識別的主要靶位，有部分研究表明在表面抗原和表面抗體共存的患者中，a決定簇的氨基酸突變置換的發生率更高[2][5][10-13]，而a抗原決定簇內及周圍的氨基酸置換可能改變HBsAg和T細胞表位的構象，進而改變免疫原性。
• 編碼HBV逆轉錄酶的RT區的第8-236個氨基酸與編碼HBsAg的區域重合（圖1 和 圖3）, 特別是RT區與抗病毒藥物耐葯相關的區域與HBsAg的C端重合，因此HBsAg基因的突變也可能影響HBV的複製能力及對抗病毒藥物的反應。

圖1

圖2

圖3n

3）不同的HBV 亞型共感染以致於檢測到的anti-HBs不是針對共存的HBsAg的中和抗體[14][15][16]。比如ZhangnJM等[16]的研究發現共存組與對照組HBsAg的氨基酸置換率沒有統計學差異，血液中沒有發現HBsAg-anti-HBs的循環免疫複合物，anti-HBs對共存的HBsAg有反應，但親和力極低，提示共存的antin–HBs與HBsAg隸屬於不同的HBV亞型。

4）病情趨向於恢復：這種情況比較少見[17]。與急性感染不同，慢乙肝患者的HBsAgn/anti-HBs共存狀態往往比較持久和穩定，多數研究都發現延長觀察時間這種共存狀態並不會改變[2,10,13,16]。

5）接種了疫苗或注射了HBIG，這種anti-HBs缺乏對突變株的中和作用[18]。

雖然慢乙肝患者HBsAg/anti-HBs共存是個老話題，但近幾年來仍不斷有新文獻發表以探討慢乙肝患者出現這種共存的幾率、原因及臨床意義。以下是近兩年來我國關於這個話題的研究舉例：

• 2015年，四軍大的Pu Z等[5]的一項隊列研究共分析了63412份樣本，發現HBsAg與anti-HBs共存的比例為2.93%。共存組HBeAg陽性率及HBVnDNA陽性率均高於對照組。共存組S基因的突變率顯著高於對照組（2.42nvs 1.33/100個氨基酸，p＜0.05），此外，共存組的a抗原決定簇、CTL 表位 Sn41-49, CTL 表位nS 87-95, CTL 表位nS 207-216 and CTL 表位nS 213-226的突變率均高於對照組，發生較頻繁的突變往往位於HBsAg決定抗原性的肽鏈里。

• 2016年，武漢大學人民醫院的Ding F等[13]人發現，中國C基因型患者HBsAg與anti-HBs共存的比例為3.0%（36/1194）。共存組的MHR區域（2.67 vs 0.67/100個氨基酸，p=0.000），特別是a抗原決定簇（4.12 vsn1.47/100個氨基酸，p=0.022）、及與RT區重疊的區域的氨基酸多態性均高於對照組。a抗原決定簇內的sI126S/T是發生率最高突變。共存組患者存在sQ129R,nsG130N, sF134I, sG145R等與免疫原性改變有關的突變，而對照組沒有。但是，RT區與HBsAgnC端重疊的部分（與抗病毒藥物耐葯相關的部分），共存組與對照組的氨基酸置換率沒有統計學差異。

• 2016年，南京鼓樓醫院的Liu Y等[2]的一項病例對照研究共分析了13080例樣本，HBsAg與anti-HBs共存的比例為3.3%。該團隊發現，共存組的HBVnDNA水平、HBsAg水平及ALT水平均低於對照組（提示anti-HBs的確能部分中和HBsAg清除部分循環HBV，但這種作用並不全面）。前S區突變比例在共存組與對照組間沒有統計學差異（17.2%nvs 18.6%，p=0.835）。S區突變比例共存組要高於對照組（2.96nvs 2.34/100個氨基酸，p=0.001），C端（2.93 vs 1.68/100個氨基酸，p＜0.05）、MHR區域（2.67 vsn1.94/100個氨基酸，p＜0.05）、a抗原決定簇（4.36 vs 2.32/100個氨基酸，p＜0.01）、逆轉錄酶區（1.82 vsn1.43/100個氨基酸，p=0.007）共存組的突變率均高於對照組。此外，a抗原決定簇區域的點突變率共存組高於對照組（57.8%nvs 38.6%,p＜0.05），但這種差異只在C基因型的患者中顯著（68.3%nvs 36.9%，p＜0.01），第126、129、131、133位氨基酸是常見的a抗原決定簇內的突變位點，但G145R/A這種能導致對抗-HBS免疫逃逸致使接種過疫苗仍能被感染的突變在共存組及對照組中發生率無統計學差異。該團隊對共存組中14例患者跟蹤隨訪了平均15.5個月的時間（4-33個月），期間患者不接受抗病毒治療，發現HBsAg、anti-HBs、HBV DNA、ALT、HBeAg陽性率均無顯著變化。

此外，有部分回顧性研究提示，HBsAg/anti-HBs共存的患者發生肝細胞肝癌的風險增加[7,19]，然而這種相關性是否直接？這讓我們想起之前有研究提示的「肝細胞肝癌的發生與更年長的患者相關」「 HBsAg/anti-HBs共存與更年長的患者相關」，「前S區缺失突變與肝細胞肝癌相關」「HBsAg與anti-HBs共存和前S區突變相關」，「肝細胞肝癌與積累更多的突變相關」「 HBsAg/anti-HBs共存與積累更多的突變相關」（A與B有關，B與C有關，那麼A與C是否相關？）。不論如何，這種報道至少讓臨床工作者對HBsAg/anti-HBs共存患者有了新的關注。

總的來說，在慢乙肝患者中，HBsAg/anti-HBs共存的現象的確真實存在。其共存的原因目前尚存在爭議，但近來諸多研究均表明這種共存可能與HBV基因的前S區及S區，特別是S區的a抗原決定簇周圍的基因突變所導致的氨基酸置換相關。目前這種共存是否影響口服抗病毒藥物的療效及是否增加肝硬化、肝癌的風險證據尚不充分，但值得臨床研究者進一步關注和探討。

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