為何醫療糾紛要遵循舉證倒置原則？

02-02

其他國家使用什麼辦法來明確醫療糾紛的責任歸屬？
醫療領域使用這個原則有何利弊呢？

我並不完全認同最高院的解釋，與實踐有一定差距，使得醫生在面對疑難病例時首先想到的是自我保護，而不是病人的最大利益。考慮到全國醫院條件的巨大差異，「舉證責任倒置」有矯枉過正的問題，至少是立法技術不夠精細。

但在「為何」這個問題上，司法解釋起草者的回答還是比較權威的。

《最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》

問：在涉及醫療糾紛的訴訟中，醫療機構對最高人民法院《證據規定》中實行「舉證責任倒置」的規定不理解，認為由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在過錯承擔舉證責任不合理？不知最高人民法院如何看待這個問題？
答：民事訴訟中對舉證責任的分配，通常遵循「誰主張，誰舉證」的原則，由提出權利請求和事實主張的一方承擔舉證責任。《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《規定》）第四條第二款第（八）項規定，「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係，及不存在醫療過錯承擔舉證責任。」這條規定有以下三層含義：
第一，患者應當承擔初步舉證責任。在醫療侵權損害賠償訴訟中，患者應當對其損害賠償請求權的成立，負有初步的舉證責任。即原告應當首先證明其與醫療機構間存在醫療服務合同關係，接受過被告醫療機構的診斷、治療，並因此受到損害。如果患者不能對上述問題提供證據予以證明，其請求權是不能得到人民法院支持的。
第二，舉證責任是可以轉移的。如果患者對損害賠償請求權成立的證明達到了表見真實的程度，證明責任就向醫療機構轉移。也就是說在這樣的情況下，醫療機構應當提供證據反駁原告的訴訟請求，即醫療機構應當證明其醫療行為與損害結果之間不存在因果關係或者其醫療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫療機構提不出具有合理說服力、足以使人信賴的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。因此，從這種意義上講，「醫療侵權」的舉證責任並非倒置，而是舉證責任轉移的法律後果。
第三，確定證明責任轉移的依據。確定由醫療機構對不存在因果關係和不存在醫療過錯承擔證明責任，主要是基於以下三點考慮。
首先，患者的醫學知識非常有限，並且其在治療過程也是處於被動服從的地位；醫療機構則通過檢查、化驗等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程。如患者因手術治療過錯造成損害的，其在手術過程中一直處於麻醉的狀態，對醫療過程是不可能知道的。因此，依據公平和誠實信用原則，應當由醫療機構承擔舉證責任。
其次，按照舉證責任的實質分配標準，舉證責任應當由距離證據最近，或者控制證據源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫療機構方面實施或掌握，醫療機構是控制證據源、距離證據最近的一方，由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。
再次，對因果關係和醫療過失的認定，涉及醫學領域中的專門問題，一般都要通過鑒定才能認定。因此，在這樣的情形下，醫療機構所需要做的，不過是申請鑒定、啟動鑒定程序。這種意義上的「舉證責任倒置」，對醫療機構而言並沒有過分加重其負擔，也不會出現所謂「舉證責任之所在，即敗訴之所在」那樣一種證明責任分配的風險。
所以，我們不贊成在醫療侵權證明責任負擔的問題上，過分誇大其「舉證責任倒置」的作用。從嚴格意義上說，舉證責任倒置的前提是過失推定、因果關係推定，而醫療事故訴訟中對因果關係和醫療過失的認定最終依據鑒定結論，推定的作用極其微弱，完全沒有必要對這個問題過度地擔心。

我覺得醫療糾紛採取舉證責任倒置有這樣一些原因：

　　1、從證據距離來看，醫生距離證據更近。醫療糾紛的證據主要就是醫院的有關診療記錄、資料，而醫生與患者相比，醫生更容易取得證據。

　　2、從舉證能力來看，醫生調查與利用證據的能力更強。診療記錄、資料是非常專業的資料，患者多數都是不具有醫學專業知識的普通人，不可能完全看得懂裡面的內容，而醫生具有這方面的專業知識。

　　3、從可能性來看，醫療糾紛相較於其他糾紛來說，醫生犯錯的可能性更高。舉證責任倒置實際上有點「有錯推定」的味道，因為醫生犯錯的可能性更高因此先推定醫生有過錯。

　　4、從阻礙作證的能力上看，醫生有能力使醫療糾紛歸責的關鍵證據——有關的記錄損毀，而導致證明不能。

舉證倒置的原因之一是醫療的信息不對稱。其它還有，我不知道。

第二問不知道。

舉證倒置有何利弊呢？

答：對應出現的直接後果是「自我保護性醫療」，間接後果是整個社會醫療成本上升。

還有一種特殊情況：實例，老人病危搶救，因為體型特別大，依據常規計算的藥量不足以起效，醫生決定加倍，家屬信任醫生，醫生冒風險救回來了。由於舉證倒置的出現，類似這樣的情況，如果家屬不信任醫生，醫生也不信任家屬，為了避免被起訴的風險，醫生可能不會使用冒險而非規範但可能救回病人的方法。如果病人死亡，家屬有可能依據醫生不合規範起訴醫生。

個人認為「舉證倒置+某些家屬」會讓相當一部分本有可能被搶救成功的人掛掉。

利：

醫生會更嚴格的遵守規章制度，權威機構頒布的指南。
記錄和檢查會更加的詳細。
嚴格執行法律程序。

弊：（與利一一對應）

當出現如果適當冒風險可以提高治療效果的情況下，醫生可能趨於保守。
檢查會特別的詳細，成本增加。
知情同意書問題，非常個人地認為有些東西是基於法律而非醫療原因讓患者來做決定。

請參看關於「自我保護性醫療」對患者有何影響。http://www.zhihu.com/question/20237519

實際上在我國法律中，有相當多的糾紛實行舉證責任倒置，比如無民事行為能力人在教育機構遭受傷害，教育機構須舉證證明其無過錯、盡到安保義務等，醫療糾紛舉證責任倒置只是其中之一。

舉證責任倒置的法理在於平衡舉證責任，實現真正意義上的公平正義。具體到醫療糾紛中，實行舉證責任倒置原則主要考慮到診療行為專業性強，且病歷材料由醫方製作及保存，容易受到串改，若實行一般舉證責任原則，即誰主張誰舉證，患方一半對醫方過錯難以舉證，且無法拿到病歷材料，這是極不公平的。

值得注意的是，舉證責任倒置並非所有證明責任都由醫方承擔，患方須舉證證明雙方存在醫療關係（或存在醫療合同關係），存在醫療損害後果。然後醫方就其醫療行為不存在過錯（此種過錯一般為過失，包括疏忽大意的過失和過於自信的過失），醫療行為與損害後果無法律上之因果關係。

最後需要說明的是，目前大多數國家的醫療糾紛均實行舉證責任倒置，這是司法實踐證明行之有效的舉證制度。

侵權責任法後已經不是了！誰主張，誰舉證好嘛！

現有的《侵權責任法》中關於醫療損害的責任分配原則是：過錯責任為原則，過錯推定為例外

《侵權責任法》第54條：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。原則上由原告承擔舉證責任（我覺得《侵權責任法》這樣規定也是與世界接軌，因為世界上沒有那一個國家實行無過錯責任的）

但是只有在特殊情況下，會發生舉證責任倒置，《侵權責任法》第58條【醫療機構過錯推定的適用範圍】患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

這些情況下由院方承擔舉證責任也就合情合理，就不會有有罪推定的感覺了。

我個人覺得相對於之前最高院的舉證責任的司法解釋而言，《侵權責任法》會覺得人性化很多了。

主要說考慮到雙方舉證能力的巨大差距吧，為了法律的公平。

話說現在已經貌似改了，已經不是舉證責任倒置了。