非小細胞肺癌EGFR-TKIs耐葯----小細胞肺癌轉化的機制和治療

肺癌是當前死亡率最高的惡性腫瘤之一。EGFR-TKIs明顯提高了晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的生活質量，延長了生存期。EGFR基因突變的NSCLC患者使用EGFR-TKIs治療後臨床獲益明顯，然而耐葯總會發生。

在第一代和第三代EGFR-TKIs治療後都能觀察到EGFR-TKIs耐葯，這類患者中大約5~10%的耐葯機制是轉化為小細胞肺癌（SCLC）。在這些患者中，腫瘤保持典型的EGFR驅動突變，這表明SCLC由EGFR突變克隆進化而來。此外，這些轉化而來的SCLC擁有一個分子特徵：抑癌基因RB1的基因組缺失，該特徵幾乎普遍存在於SCLC。

本文對這類現象進行分析總結，探討其轉化的可能機制。同時根據EGFR-TKIs耐葯後的處理方法和病理表型轉化患者的治療報道，探討NSCLC EGFR-TKIs耐葯後轉化為SCLC患者的治療策略。

EGFR-TKIs的耐葯機制主要有以下幾類：

1. EGFR-TKIs的二次突變：以T790M突變為主，大約導致50%的NSCLC產生繼發性耐葯。

2. CMET基因擴增：大約導致15~20%的NSCLC耐葯。

3. 病理表型的轉化：大約導致5~10%的NSCLC耐葯。

4. EGFR擴增：大約導致5%的NSCLC耐葯。

5. 未知機制：約25~30%。

表1 NSCLC轉化為SCLC導致EGFR-TKIs耐葯的報道

對EGFR-TKIs獲得性耐葯因素的研究顯示，有5~10%患者的病理組織學類型由NSCLC轉變為SCLC。

NSCLC轉化SCLC導致EGFR-TKIs耐葯的機制如下：

• 腫瘤細胞異質性：

1.同一部位組織學形態不同（SCLC-腺癌共存）。

2.不同器官組織學形態不同（SCLC-腺癌共存）。

3.不同時間段組織學形態不同（SCLC，腺癌轉化）從這三個方面來看，一次單部位、單點組織學形態和分子學檢測是不足的，臨床應該進行多部位、動態的組織學形態和分子學檢測。

• 腫瘤幹細胞：

近年來腫瘤幹細胞理論受到越來越多的關注，並在乳腺癌、肺癌等多種惡性腫瘤中都成功分離出了腫瘤幹細胞。目前尚不清楚從NSCLC轉變成SCLC的表型轉化現象是原發性腺癌混雜少量SCLC，還是腺癌轉化為SCLC導致的，但共同的EGFR基因突變說明兩者均以EGFR突變細胞或腫瘤多能幹細胞群存在。

• 抑癌基因的改變：

NSCLC和SCLC一個明顯的分子差異是，大部分SCLC缺乏RB蛋白的表達，對肺腺癌轉化為SCLC的患者再次活檢，分析基因型發現所有患者肺癌組織中均存在RB1基因缺失。可以假設，在EGFR-TKIs的治療過程中，出現了TP53和RB1抑癌基因的失活，從而導致了病理表型的改變，但這需要更多的證據。

近年來，關於肺腺癌向小細胞肺癌轉化病例報道有不少。2016年4月，發表在Oncotarget上的一篇文章，作者嘗試通過檢測TKIs藥物耐葯後由AD轉化的SCLC和CSCLC的不同組分的基因圖譜和蛋白表達譜來解決這個問題。該文章選擇了13例病例，TKIs治療後組織學由AD轉為SCLC的2例，以及11例CSCLC。共分為四組，其臨床特點如下：

每個病例，都由專業的病理醫師根據病理切片，將不同組分割開，再分別進行檢測。分子檢測方面，除第一組由於樣本質量限制外，其他樣本均使用了實時熒光定量PCR、NGS以及Sanger測序三種方法進行檢測。匯總結果表明，「轉化型」腫瘤（AD到SCLC）和混合型腫瘤（CSCLC）之間存在臨床特徵、免疫表達和基因狀態等的差異：

1. 「轉化型」腫瘤（AD到SCLC）在轉化前後經常具有相同的EGFR突變，這也許就意味著，TKIs治療後的SCLC起源於AD。

從匯總結果可以看出，TKIs治療後，AD和SCLC在大多數情況下具有相同的EGFR突變，但在CSCLC中，SCLC與AD或SCC之間的基因狀態存在差異，最顯著的是EGFR和KRAS突變。這也許就意味著，TKIs治療後的SCLC起源於AD，而CSCLC中的兩個組分則是分別形成，從而形成混合型腫瘤。雖然由AD轉化為SCLC的機制不太明確，但已可確定，多能幹細胞群可以在EGFR TKIs藥物的陽性選擇下轉換為SCLC。

2. 混合型腫瘤（CSCLC）在NSCLC組分中更頻繁地表達RB1和EGFR。

從研究結果可以看出，RB1和EGFR表達下調在CSCLC中SCLC組分中的更常見，RB1的突變或缺失可能是SCLC的特徵。此外，帶有同樣EGFR突變的SCLC對TKIs藥物的響應率低，並不如AD，這有可能是EGFR表達降低造成的，研究中可以看出， EGFR在SCLC組分中並不頻繁表達（11例中10例結果為陰性）。

表2 研究病例的臨床特徵

表3 研究結果匯總

2017年6月，Lee 發表在JCO上的一篇文章研究了21例經過EGFR TKI治療後轉化為SCLC的EGFR突變肺腺癌（AD）。在這個群體中，他們深入研究了4例患者，這些患者在治療過程中的多個時間點，包括轉化前（AD）和轉化後（SCLC），均獲取了腫瘤組織。作者進行了多項重要觀察。

首先，在連續獲取腫瘤的基礎上，作者採用腫瘤細胞組分的二維繪圖顯示存在三個不同的突變細胞簇：一個是AD和SCLC共有的，其中包含EGFR驅動突變和主幹突變；另外兩個突變簇分別是AD和SCLC所特有的。

這些結果表明，AD和SCLC克隆直接由原始克隆各自分化而成。作者還可以通過每個分支的乘客突變模式推斷出在EGFR-TKIs治療之前可能就出現了這些不同的亞克隆。

值得注意的是，導致TKI耐葯的EGFR改變（包括T790M和局部EGFR擴增）僅在AD觀察到，而與經典SCLC相關的突變（包括PIK3CA突變和MYC擴增）只出現在SCLC細胞簇中。此前已發現EGFR突變NSCLC的特徵是混雜有T790M陽性亞克隆， Lee的研究支持並擴展了這個概念。

其次，作者指出包括AD和SCLC的所有連續獲取腫瘤，均出現RB1和TP53的雙等位基因缺失，再次印證了其他文獻的研究結果。

對17例最終轉化成SCLC的治療前EGFR突變AD患者進一步免疫組織化學染色（IHC）發現RB和P53缺失，然而在58例未出現轉化的EGFR突變AD對照組中RB和P53缺失極為罕見。利用這組數據，作者計算出確診時P53和RB失活的EGFR突變AD轉化為SCLC的相對風險增加了42.8倍。

最後，作者提出了一個有趣的問題：如果EGFR TKI治療前就存在SCLC和AD的EGFR TKI耐葯克隆，而SCLCs往往進展迅速，為什麼臨床實踐中SCLC克隆需要數個月至數年才出現？

此前我們的研究發現RB1缺失不足以驅動SCLC轉化，表明腫瘤中一定發生了其他促進SCLC轉化的改變因素。作者發現一些胞嘧啶突變型基因和相關突變譜可能是導致SCLC轉化的元兇，這提供了一種新視角。另外，最近已經報導了SCLC轉移性生長和化療獲得性耐葯的表觀遺傳變化。因此，評估表觀遺傳改變與NSCLC至SCLC轉化是否有關將很有趣，如果相關的話，是否針對錶觀遺傳修飾進行治療可能是一種有效的策略。

隨著奧希替尼用於一線二線治療的臨床實踐，我們會看到更多的SCLC轉化腫瘤的案例，並可能發現另外的耐葯機制。與第一代EGFR-TKIs類似，如果能闡明奧希替尼治療SCLC轉化機制和影響因素，就可以得到相對完整的EGFR-TKIs耐葯的NSCLC轉化SCLC患者的治療模式和策略。

綜上所述，NSCLC轉化SCLC導致EGFR-TKIs耐葯的對策如下：

1、對於EGFR-TKIs耐葯後快速進展的SCLC患者，可以參照最新的SCLC NCCN指南或中國SCLC處理共識，選擇標準的SCLC化療方案。

2、EGFR-TKIs耐葯後緩慢進展的SCLC患者，採用EGFR-TKIs聯合局部治療。

3、全身多處緩慢進展的SCLC患者，採用EGFR-TKIs聯合標準的SCLC化療方案。這一方案是目前SCLC轉化EGFR突變患者的首選治療方案。

對於晚期肺癌患者，還必須考慮到副作用和療效的平衡，如果劑量強度的增加僅帶來少許、臨床上微不足道的療效改善，那就要全盤考慮正負作用，權衡利弊，做出合理的選擇。

參考文獻

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