溶瘤病毒聯合PD-1，三個臭皮匠賽過諸葛亮！

PD-1免疫藥物鋪天蓋地的宣傳和實際應用，大家都很熟悉了，接下來我們再次重溫一遍。

PD-1又稱程序化死亡分子，是免疫細胞T細胞表面的一種受體蛋白，它會與腫瘤細胞表面表達的一種蛋白PD-L1發生作用。PD-L1，又稱細胞程式死亡-配體1。

PD-1/PD-L1免疫療法的作用機理通俗來講，就是腫瘤細胞藉助PD-L1與T細胞的PD-1結合，「欺騙」T細胞，逃避T細胞的識別，繼續在體內橫行霸道。而PD-L1/PD-1抗體則可以幫助T細胞揭開腫瘤細胞偽善的面紗，恢復其對腫瘤細胞識別和殺傷。

PD-1抑製劑也好，PD-L1抑製劑也好，作用原理很類似，就是棒打鴛鴦，把它倆強行拆開，從而打破這種抑制。消除了抑制以後，免疫細胞就像打了雞血的戰士一樣，對癌細胞這個敵人展開攻擊。

PD-1抗體針對大部分實體瘤的有效率只有20%-40%，如何提高有效率呢?聯合其它治療方式已經成為一個明顯的選擇。協同作戰的精髓就在於不同的力量、在不同領域、圍繞同一個目標，互補所長、互相配合、共同作戰，提高治療的有效率。

不久前，美國加州大學洛杉磯分校Antoni Ribas所領導的一個國際團隊，就將這種理念應用到了癌症的治療上。

介紹之前，我們一起來認識下溶瘤病毒。溶瘤病毒是指一大類能選擇性裂解癌細胞的病毒，它一方面能直接感染並殺死癌細胞，釋放抗原；另一方面還能激發免疫反應，吸引更多免疫細胞來繼續殺死殘餘癌細胞。

病毒療法的風險在於劑量控制。太少病毒可能沒用，太多病毒會引起很強的免疫反應，有使人致死的風險。安全性對於溶瘤病毒而言太重要了。在治療過程當中，雖然溶瘤病毒主要在腫瘤細胞內複製，在正常細胞里的複製能力非常弱，但也要考慮在正常細胞里複製帶來的不安全因素。

FDA已經批准了安進公司的溶瘤病毒產品T-Vec，針對的是首次手術後複發的黑色素瘤患者。

從作用機理上講，溶瘤病毒裂解腫瘤細胞會釋放抗原，在一定程度上瓦解腫瘤微環境，並且細胞裂解產物會吸引大量的CD8+T細胞（殺傷性T細胞）聚集，那麼在溶瘤病毒之後緊接著應用免疫治療藥物，就可能避免免疫治療中的免疫抑制，發動T細胞對腫瘤細胞的大規模攻擊，從而發揮「雙重」抗癌功效。

基於這種原理，科學家們開始探索這兩種藥物的聯合使用。研究人員先是向黑色素瘤局部注射溶瘤病毒，破壞腫瘤微環境，然後全身系統性靜脈注射PD-1抑製劑，激活和增強T細胞對腫瘤細胞的攻擊和殺傷。這就好比圍剿敵方老巢時，先發射導彈進行戰略轟炸，再派特種部隊全面清剿。

這項由美國、瑞士、西班牙、澳大利亞四國科學家進行的晚期黑色素瘤患者Ib期臨床試驗，結果大大超出預期。相比溶瘤病毒單葯26.4%的ORR，PD-1抑製劑單葯35%的ORR，聯合使用溶瘤病毒和PD-1抑製劑治療，患者有82%的ORR，ORR較單葯治療效果提升50%以上，其安全性也得到了驗證。研究結果發表在《Cell》雜誌。

為了驗證「聯合作戰」的猜想，研究人員招募了21名IIIB-IV期、已不能手術切除的晚期皮膚黑色素瘤患者。一開始，研究人員採用瘤內注射的方式，對患者進行溶瘤病毒治療。6周後，開始靜脈注射應用PD-1抑製劑。到第18周時，各期患者原發灶腫瘤及轉移灶腫瘤均有消退反應。

實驗中觀察發現，ORR達到82%，CR為33%，對比單葯治療，腫瘤的客觀反應率提升了50%以上。研究人員還專門觀察了7名IIIB/IIIC期患者，16個注射溶瘤病毒的皮膚黑色素瘤腫瘤和10個未注射溶瘤病毒的皮膚黑色素瘤腫瘤，注射溶瘤病毒者93.7%出現縮小，未注射溶瘤病毒者60%出現縮小。

圖1 治療過程中患者原發灶及轉移灶腫瘤消退

為了確定兩種藥物聯合應用背後的機制，研究者進行了免疫組化檢查。與之前單獨應用免疫療法時結果不一致的是：有9名患者實驗開始時CD8+T細胞濃度偏低，3名患者開始時PD-L1表達偏低，但是他們都表現出較好的腫瘤治療反應。

眾所周知，在CD8+T細胞濃度高的情況下，PD-1抑製劑更容易施展其抗癌作用，相反情況下PD-1抑製劑可能無用武之地，那麼，實驗中PD-1抑製劑的「逆襲」是不是溶瘤病毒起了作用呢？

研究這12名患者的組織切片發現，使用溶瘤病毒單葯治療後，這12名表現反常的患者中有8名在注射溶瘤病毒後出現CD8+T細胞濃度升高，3名CD8+T細胞濃度不變，1名CD8+T細胞濃度下降。證實了溶瘤病毒注射增加了腫瘤微環境中CD8+T細胞濃度，為PD-1抑製劑起作用創造了條件。

圖2 治療過程中患者CD8+T細胞濃度變化（紅色）

兩種抗癌藥物的聯合不可避免會增加患者的不良反應，安全性是需要考慮的。在安全性方面，試驗結果也是可喜的，此次試驗中除出現兩種藥物單獨治療時存在的不良反應外，聯合治療過程中21位受試者均未出現新的藥物不良反應，且不良反應基本可控。

這個Ib期臨床試驗雖然規模不大，卻是第一個取得極高的腫瘤總體緩解率和完全緩解率的免疫療法聯合應用的人體實驗。目前人數為660人的III期臨床實驗已在開展過程中。

此外，JCO雜誌也公布了CTLA-4抗體Yervoy（依匹木單抗）聯合溶瘤病毒T-Vec的一期臨床數據。

入組19名3B-4期的黑色素瘤患者，同時使用T-Vec和Yervoy，在可評估的18名患者中，9位患者腫瘤縮小至少30%，包括4位患者腫瘤完全消失，4位患者腫瘤穩定不進展，疾病控制率達到72%。

圖3 Yervoy聯合T-Vec治療黑色素瘤療效瀑布圖

看來對於「奸詐狡猾」的腫瘤，除了寄託於醫學的進步，科學家們也要不斷創新治療策略。用句俗話說，三個臭皮匠賽過諸葛亮，眾人拾柴火焰高，人心齊泰山移！

參考文獻

1. Ribas A, Dummer R, Puzanov I, et al. Oncolytic Virotherapy Promotes Intratumoral T Cell Infiltration and Improves Anti-PD-1 Immunotherapy[J]. Cell, 2017, 170(6): 1109-1119. e10.

2. Puzanov, I., et al., Talimogene Laherparepvec in Combination With Ipilimumab in Previously Untreated, Unresectable Stage IIIB-IV Melanoma. J Clin Oncol, 2016. 34(22): p. 2619-26.