漫談自身免疫性肝病

發表者：徐光福 編輯這篇文章

如果你到醫院體檢時發現肝功能異常，甚至已經出現肝、脾大，肝纖維化、肝硬化，卻沒有常年飲酒、沒有病毒感染（如甲乙丙丁戊型肝炎等）、沒有服用肝毒性藥物（如抗結核葯、某些中藥等）、沒有遺傳代謝病（如肝豆狀核病變），沒有脂肪肝，那就要警惕自己是不是得了自身免疫性肝病（以下簡稱自免肝），可以做相關的自身抗體檢測來證實，或排除。

什麼是自免肝：要了解自免肝，首先我們要知道什麼是免疫。免疫功能是機體保護自己，免受微生物感染從而生存的根本保障。這個免疫功能，由免疫系統來完成。其構成和機制非常複雜，除了「衛外」功能，還有「攘內」作用，也就是說，要能分清自己的細胞變壞了，清除掉。人不長腫瘤就靠這個機理維持。還有，免疫系統這麼厲害，自己必須能「清正廉潔」,也不能手裡有權就亂來啊，所以免疫系統還必須有維持自身穩定的機構，該乾的干，不該乾的堅決不能幹，而假如這個自穩機構失去穩定和平衡，就會敵我不分，從而很容易傷害自己的細胞和組織，嚴重的就導致了「自身免疫病」。

所有自身免疫病都是免疫失衡導致的，自免肝，是免疫失衡導致的肝臟損害，往往同時伴有其他系統、器官和組織的損害，反之亦然，其他自身免疫病，如自身免疫性甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎、乾燥綜合征、類風濕性關節炎等，也可能合併自免肝。

自免肝和其他肝炎比較有啥特點？可以說是慢性肝病的一種，表現都差不多，主要表現為肝功能異常，肝臟病理損害。但不具有傳染性，不可自愈。以前認為，這個病多見於白人婦女，現在隨著我國醫學的進步，才知道我們中國人也不少見，當然是女多於男，大概比例是9:1，門診上病例數量在逐年上升。這病剛開始，感覺不明顯，要不是單位查體，都不知道，因此有的人，一旦發現就是肝硬化了，甚至發生急慢性肝衰竭，這個病目前國內外都沒有很好的辦法，西醫認為吃熊去氧膽酸有效，但這個葯不能改變病的結局，不能延緩肝硬化的發展。對於糖皮質激素，很多專家不認可，認為可能加重患者的病情，當然有的病人呢有短期的效果，但副作用也不小。肝移植可能是沒有辦法的辦法，但價格昂貴，肝臟源不好找，一般家庭負擔不起。

自免肝可以分為4類：自身免疫性肝炎AIH，原發性膽汁性肝硬化PBC，原發性硬化性膽管炎PSC和重疊綜合症。重疊綜合症為AIH、PBC、PSC中任意兩種同時具有。

這幾種疾病的癥狀、體征有很多相似的地方，首先是慢性肝病的常見癥狀如黃疸（皮膚、鞏膜、小便黃）、皮膚瘙癢、乏力、腹、肝區不適，以及慢性肝病的常見體征肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大等。其次是免疫病的一系列癥狀如發熱、關節酸脹疼痛等。

經期前後（45-64歲）易發病。男性發病年齡大部分介於50-70歲之間。

1、AIH的癥狀：一半的AIH患者開始發病的時候沒有癥狀。三分之一患者發現時已經肝硬化了。約一半的患者還有其他自身免疫病，多數是自身免疫性甲狀腺炎。有許多患者還有發熱及關節腫痛癥狀，這與狼瘡癥狀相似，所以上世紀50年代AIH曾經被叫做「狼瘡性肝炎」。

2、AIH的病因：為什麼會得這個病呢，原因簡單來說有三個：父母給的，自己亂了，別人讓你亂了。1、父母給的即遺傳因素，與位於6號染色體上的一組基因有關，當然並不是父母有這個病，子女就一定會得，但是比普通人得病概率大很多。2、自己亂了即免疫因素，免疫系統自發對肝細胞進行破壞。3、別人讓你亂了即環境因素 ，病毒（如甲乙肝病毒）感染人體後，和肝細胞產生相同的信號，免疫系統在攻擊的時候是只認信號的，所以就誤以為肝細胞是病毒，進而發動攻擊導致了肝細胞的損害。

3、AIH的化驗，肝功能主要看四個轉氨酶和膽紅素，谷丙轉氨酶-ALT、穀草轉氨酶-AST是肝細胞酶，就是說肝細胞損害的時候這兩個酶會升高，鹼性磷酸酶-ALP、轉肽酶-γ-GGT，是膽管酶，所以膽管損害的時候會升高。膽紅素 TBIL/DBIL，跟黃疸有關，黃疸越重越高。

AIH是肝細胞損害，所以肝功能的異常主要是ALT、AST升高，大概是正常值3-10倍。膽管酶和膽紅素一般正常。

自身抗體的檢查，抗體是免疫系統產生的蛋白質，用來消滅有害物質，自身抗體攻擊的對象是自己身體的細胞和組織，正常情況下血液中是沒有或者很少的，如果量多了說明免疫系統發生了混亂，也就是發生了自身免疫病。自身抗體有很多種，包括抗核抗體ANA、抗平滑肌抗體SMA、抗肝腎微粒體抗體 抗-LKM、下文提到的抗M2線粒體抗體AMA-M2等等，這些抗體陽性分別提示不同的疾病，有助於疾病的診斷。AIH的兩個類型就是根據自身抗體的不同區別的。Ⅰ型ANA、SMA陽性。這裡需要說明，絕大部分自身免疫病和丙肝病人都會出現ANA陽性，所以並不是所有ANA陽性的人都有自免肝。八成的自免肝病人都是Ⅰ型，患者是成年人的話病情比較輕。Ⅱ型ANA， SMA陰性，抗肝腎微粒體抗體抗-LKM陽性，病情重，小孩得這個型比較多。

4、AIH的病理與診斷：關於AIH的診斷，有一個積分系統，包括一些化驗指標和病理特徵，達到一定分數可以明確。病理特點以肝細胞損傷為主。

5、AIH的治療：如果你去西醫院就診，通常情況下醫生會建議你使用糖皮質激素加免疫抑製劑治療，但硫唑嘌呤等免疫抑製劑本身具有肝毒性；激素前面有提到有可能會加重病情。

二、原發性膽汁性肝硬化PBC多發於中年女性，發病年齡多在40-60歲，男女比例1：9，雖然男性發病較少，但男性PBC患者更易發生肝細胞癌。需要說明的是，這個疾病開始為肝臟炎症，到後期才出現肝硬化，叫「慢性非化膿性肉芽腫性膽管炎」更適合，但是由於歷史原因病名並沒有改正過來。所以看到醫生給你這個診斷，不一定就是肝硬化了，也可能處於肝炎階段。70%以上的病人合併乾燥綜合征（有口乾、眼乾等癥狀），另外膽結石、關節病也有可能同時出現。

1、PBC的病因：與AIH相似，都是遺傳、免疫、環境因素導致，只是免疫系統攻擊的對象變成了肝內中、小膽管。

2、PBC的病情發展過程：可分為3期。前15-20年，沒有明顯癥狀，體檢可能會發現膽管酶升高或者自身抗體AMA陽性；之後5-10年，會有黃疸、乏力等癥狀，比較特別的是，PBC患者由於血脂升高會出現皮膚黃脂瘤。如果病情進一步進展，就會出現黃疸加重，大肚子腹水、吐血、精神錯亂等等肝硬化晚期的癥狀。

3、PBC的化驗與診斷：先閱讀AIH的化驗，了解關於自免肝化驗的基本內容。肝功：主要為膽管酶明顯升高，ALP大於正常上限3-5倍。膽紅素TBIL明顯升高，隨著病情加重可超過200mg/L。肝細胞酶ALT AST正常或輕度升高。自身抗體檢查：PBC與AMA-M2有特殊的關聯性，如果成人AMA-M2陽性基本可以確診PBC，不需要再做肝穿。AMA-M2陰性，需行肝穿確診，病理表現為肝內中、小膽管的炎症。

4、PBC的治療： FDA唯一承認的有效治療是熊去氧膽酸膠囊，但這個葯不能延緩肝硬化的進展。徐主任多年臨床經驗總結出中藥配合針灸治療PBC方法，療效顯著，曾有數位重症PBC患者，於門診就診時已經到肝硬化失代償期，腹水、吐血，處於生死邊緣，積極配合治療後腹水消失、未再吐血，肝功等各項指標有了明顯好轉。其中一位病人就診時重度乏力，面色發黑，步行無法超過100米，拿水杯都覺得吃力，主任憐憫病人，在吃中藥的同時，配合一周兩次在門診上針灸治療，一年後患者明顯覺得針感變強，同時精力、體力有了大幅度提高，面色已變得紅潤有光澤，目前已可正常出行，生活質量有了大幅度提高。

三、原發性硬化性膽管炎PSC相比與AIH、PBC更少見，且多見於青年男性，男女比例為2:1，通常病情較重，一般情況下，發病後能活12-17年，約有10%左右的病人最終發展為膽管癌，約70%的病人伴發炎性腸病，這也是自身免疫病，主要為潰瘍性結腸炎，克羅恩病，癥狀就是腹痛和膿血便。

1、PSC的病因：主要是遺傳和免疫因素，免疫攻擊對象為肝內外膽管。同為膽管病變，PBC為中小膽管，PSC主要為大膽管的病變。

2、PSC的化驗：先閱讀AIH的化驗，了解關於自免肝化驗的基本內容。肝功：膽管酶ALP升高2倍以上，也有患者ALP正常，肝細胞酶ALT、AST輕度升高（2倍以下），膽紅素有波動，可正常可升高。自身抗體方面與AIH、PBC不同，自身抗體陽性出現的概率不高。

4、PSC的病理與診斷：內鏡下逆行膽管造影術及磁共振胰膽管造影術，就是向膽管里打造影劑來診斷，這個是診斷PSC的金標準。病理檢查，膽管周圍一層一層像「洋蔥皮」一樣組織。

5、治療方面：西醫目前沒有有效的治療藥物。我們科室也採用中藥治療過數例此種病人，貌似效果不太明顯，總之要進一步探索。

四、重疊綜合征臨床上較少見，其中AIH-PBC重疊綜合征，AIH-PSC重疊綜合征較多見， PBC-PSC重疊綜合征極少見。

出現重疊綜合征時兩種疾病的癥狀、化驗、病理同時具備。

讀完這篇文章我想您已經對自身免疫性肝病有了比較全面的了解，希望可以幫助您明明白白看病，開開心心生活。想取得比較好的療效，希望您在就診前閱讀主任其他的文章，並嚴格按照文章中的要求進行調護。