當你身上容易有瘀斑、月經量偏多時……

很多女性朋友存在一個問題：月經量比較多；平常一旦有些小磕碰就皮膚有瘀斑、淤點----來月經時這種皮膚瘀斑更容易出現、稍微用勁刷牙等就容易牙齦出血。一旦到醫院檢查，除了輕度貧血外，血小板正常、一般常規的凝血功能大致正常。那為什麼如此呢？

很多朋友會想到「血友病」。然而，一般習慣上講的血友病發病率是偏低的。英美各國大多在10萬之6到10（全人群，不考慮性別）。中國跟日本一樣偏低：日本在2.3-2.6，中國大陸在2.7-2.8。而且，性別上來講血友病大部分發生在男性身上，中國男性的血友病是10萬之5.0。相對而言，女性發病率要低很多，只有10萬之0.06。很顯然，我前面提到的女性月經量多、皮膚牙齦易跟血友病沒什麼關係。

1926年Eric von Willebrand描述了首例「Von Willebrand disease, VWD」，即「血管性血友病」。不過，當時他將這種疾病命名為「遺傳性假血友病」。儘管曾經認為該病發病率偏低。但今天認為跟「血友病」對比，VWD要常見的多！現在研究證實VWD的發病率在1%，即10萬之1000！而有臨床癥狀的也有0.01%---0.1%。也就是VWD發病率是習慣講的「血友病」近500倍！

VWD發病率很高，可以說是常見病，月經量多是最常見的提示。我們知道大多數非妊娠女性月經量增多是因為結構性子宮病理改變(比如子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌病)。有研究表面，排除上述因素情況下仍有不明原因月經量多，那麼女性月經增多的病因里有13%為VWD。儘管有如此高的發病率，但很多醫生缺乏認知，經常視而不見聽而不聞。

（常見病卻容易漏診，你了解嗎？）

既然如此，我們一起來了解VWD。

現在已知：VWD是因 「von Willebrand factor，vWF因子」量的缺乏和（或）質的異常所引起。vWF 是一種血漿蛋白，在血管損傷部位介導血小板黏附，與凝血因子Ⅷ（FⅧ）結合使 FⅧ穩定於血循環中不易被降解； vWF 缺陷可損害血小板黏附、聚集功能和降低血循環中 FⅧ 水平，引起臨床出血表現。值得注意的是，vWF有兩個形式，即：1，血漿中超大vWF(ultralarge vWF, ULvWF)多聚體；2，被金屬蛋白酶ADAMTS13裂解後的非多聚體結構的vWF。當金屬蛋白酶ADAMTS13缺乏或者功能缺失時，病人會出現超大vWF多聚體增多等，從而出現血栓傾向。這就是致死性很高的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的重要因素。而重症系統性紅斑狼瘡病人、一些特定血性腹瀉病人有一定比率會死於TTP、或者因為TTP變成尿毒症。

影響vWF因子的因素還很多。比如，O型血人血漿中的vWF水平較A、B或AB型血個體低約30%。無論何種血型，中期和晚期妊娠期間的婦女其vWF水平均升高。這也是妊娠女性容易血栓的原因。

根據vWF的缺乏缺乏方式可以分為遺傳性VWD和獲得性VWD。

遺傳性VWD更常見，也是目前已知最常見的遺傳性出血性疾病。根據vWF的數量和質量的差異，我們可以將遺傳性VWD分3種類型：

●1型最常見，是一種常染色體顯性遺傳疾病，約佔VWD患者的75%，特徵為VWF量的部分缺乏。

●2型通常是常染色體顯性遺傳，特徵為VWF幾種質的異常。分為4種亞型：2A、2B、2M和2N。

●3型(VWF完全缺乏)是一種常染色體隱性遺傳疾病，表現為檢測不到VWF水平的嚴重疾病。

（1型VWD癥狀很輕，甚至只有月經量稍多，或者有來月經時皮下易瘀斑）

比較輕的1型VWD女性患者通常有月經出血較多病史，並且可能在圍產期(通常在分娩時或分娩數小時內以及分娩後5-10日)出血。出血可能會推遲至產後14-21日，或在此期間持續出血。

外科醫生在給1型VWD病人手術時，如能嚴格注意止血，則患者在進行手術時不會過多出血。值得注意的是對於1型VWD患者而言，攝入阿司匹林或其他抗血小板葯(如非甾體類抗炎葯)可能引起明顯出血，停止使用則出血明顯控制。因為當病人需要使用阿司匹林等藥物時，應該警惕1型VWD。因為其發病率高、又因往往沒有明顯出血病史而容易被我們忽視。

除了上面提到的佔據大多數比例的1型VWD外，實際上血管性血友病(Von Willebrand disease, VWD)中也有少數類型出血傾向突出。其中3型的VWD尤為明顯。他們可以出血皮膚黏膜和軟組織出血以及關節出血，從而臨床癥狀看起來很像普通的「血友病」。比如，學習爬行和走路時有關的常見輕微創傷後發生難以控制的皮膚、關節內出血；乳牙萌出也可誘發嚴重出血；當合併有血管發育不良相關時（vWF參與血管生成和發育），還可出現嚴重的、經常反覆且難治的胃腸道出血；年輕女性，在其月經初潮時，可能會發生危及生命的月經等。

除了3型VWD容易因嚴重出血傾向而懷疑「血友病」外，一些出血傾向突出的2N型VWD因為vWF數值正常而容易誤診為「血友病」。因為這個類型的問題是vWF的功能障礙而不是數量減少。當面對女性、或者常染色體遺傳而非X連鎖家族卻疑診血友病A，則應該懷疑有2N型VWD。

獲得性VWD相對少見。有如下情況：

1，多種心臟疾病具有血管內高剪切力狀態，比如先天性心臟病(如室間隔缺損)、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣置換術後瓣周漏、使用心室輔助裝置和體外生命支持裝置（包括血液透析）。這個情況下，血漿中高分子量VWF多聚體可能減少或不存在，從而導致獲得性VWD。

2，右旋糖酐、羥乙基澱粉(hetastarch)和丙戊酸等藥物能導致獲得性VWD；

3，多發性骨髓瘤、特發性血小板增多症等可以通過細胞過多吸附vWF而導致出血傾向。

4，紅斑狼瘡、血管炎等自身免疫性疾病可能存在抗vWF抗體。從而導致明顯出血傾向。筆者本人就曾見識以血尿、出血傾向為首發癥狀的SLE病人。

5，甲狀腺功能減退症患者可能因為vWF的合成減少而水平降低。一小部分這類患者有出血素質，這可通過甲狀腺激素替代治療而逆轉。雌激素補充也可以促進vWF合成，而來月經時存在雌激素撤退。雌激素的這一作用可以解釋為什麼月經量增多、也可以解釋補充雌激素減少月經出血。

總結：那些年幼即容易有皮膚淤血瘀斑等的易出血朋友們（包括男性），應該首先考慮VWD可能，而那些不明原因的月經量增多女性、哪怕沒有皮膚淤血瘀斑也應該懷疑VWD。因為VWD發病率高，是最常見的有出血傾向性特徵的疾病！