血透患者該如何進行營養治療與血磷控制？

2016年10月13日，中華醫學會腎臟病學分會2016年學術年會在重慶盛大開幕。會上，來自上海復旦大學附屬華山醫院的陳靖教授做了主題為《血透患者營養治療與血磷控制》的主題報告。

當前透析治療領域面臨的主要問題包括心血管死亡(CVD)、慢性腎臟病礦物質與骨異常(CKD-MBD)、蛋白質能量消耗(PEW)和貧血等，且死亡率呈逐年升高的趨勢。如何保持患者PEW和MBD之間的平衡，需要醫生準確評估，對病人進行個體化治療。在一項2013年來自中國45個研究中心納入1379例終末期腎病(ESRD)受試者的DOSS分層研究中，發現血磷濃度在5.6mg/dL以上的受試者佔57.5%，可見ESRD患者常伴高磷血症，有效控制血磷濃度對終末期腎病產生積極影響。

中國人的飲食習慣認為，高蛋白質食物的攝入有助於疾病痊癒。中國的血液透析(HD)患者一旦出現營養失調，往往會過度擔心營養不良，在透析初期暴飲暴食，同時缺乏飲食指導，造成蛋白質過度攝入，但生物利用率低，同時還有不恰當的卡路里和脂質攝入以及鈉的大量攝入，進一步造成體內尿毒素升高、代謝性酸中毒、高鉀血症、高磷血症、胰島素抵抗、營養失調和充血性心力衰竭/心血管死亡等。

2001年KDOQI營養指南明確推薦，血液透析患者每日的蛋白攝入量應為1.2g/kg，腹膜透析患者應為1.2-1.3g/kg。透析患者營養不良的定義從蛋白質能量營養不良(PEM)發展為PEW，從單純的飲食攝入轉變為蛋白質合成分解的平衡是否被干擾，體內蛋白質的丟失與能量儲存，由此得出，在世界範圍內30-65%的透析患者出現PEW，更利於對患者病情的評估。

發透析患者出現PEW的原因主要有三個方面，血透因素、不恰當的營養攝入和其它因素。血透因素包括透析劑量不當、營養缺失、能量消耗增加，其它因素包括炎症、代謝性酸中毒和胰島素抵抗等等。

陳教授認為，蛋白質限量飲食有助於降低進展期慢性腎病患者的食物磷攝入，然而，在高蛋白飲食中，有效控制磷的攝入較難實現。在一項旨在評估MHD伴高磷血症患者短期限制蛋白攝入作用的為期4個月開放、隨機、對照、單中心臨床試驗發現，短期利用LPD+酮酸治療MHD伴高磷血症患者是一種安全有效的方法。

另一項研究發現，對血透高磷血症患者進行DPI 0.8g/kg/d +α-酮酸給葯治療2個月後，蛋白飲食控制可顯著降低血磷水平，並糾正體內的酸中毒，使各項營養檢測指標保持動態穩定。此外，DPI 1.0g/kg/d可維持血透患者良好的營養狀態，有效緩解高磷血症。

最後，陳教授總結道，血透患者的營養治療應當選擇適宜的食物攝入，打破傳統的飲食觀念，限制蛋白飲食，同時密切觀察患者的生化指標，有效避免出現血透併發症。