有一種痛叫做 「痛風」

有患者曾向我描述過，痛風發作時，那個疼的「撕心裂肺」，「恨不得把腳剁了」。至今都記得他恐懼的表情。

剛好有時間，八一八痛風相關的科普知識吧，希望有用。

1、得了痛風去哪看啊？

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病 ，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血症直接相關。一般情況下歸在「內分泌與代謝科」，不過由於其腎臟排泄能力密切相關，又常常累及關節，故腎臟內科和風濕科醫生也常常關注這個疾病，所以可以根據當地醫院的具體情況求診於代謝科，腎內或風濕（各有所側重吧，作為腎科醫生認為其與腎臟排泄關係最為密切）。

2、痛風是什麼？

上面講了，痛風是一種關節病，但病根在某種物質（嘌呤）的代謝紊亂（可以簡單的理解為太多了）或排泄能力障礙（可能為腎臟某些部分功能的異常）,其中成年人高尿酸血症多來源於排泄障礙（90%）。痛風背後的高尿酸血症除了引起關節癥狀外，在心血管引起高血壓、血管硬化、心血管意外，在腎臟引起腎功能不全，在胰腺可能參與某些糖尿病的進展，所以這是一個需要慎重對待的疾病。

3、我真的是痛風么？

你確定你想看診斷標準么？好吧，滿足你

1、關節液中有特異性尿酸鹽結晶，或

2、用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或

3、具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現）中6項

急性關節炎發作＞1次

炎症反應在1天內達高峰

單關節炎發作

可見關節發紅

第一跖趾關節疼痛或腫脹

單側第一跖趾關節受累

單側跗骨關節受累

可疑痛風石

高尿酸血症

不對稱關節內腫脹（X線證實）

無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）

關節炎發作時關節液微生物培養陰性

你們看，很無趣吧，所以更合適的辦法是去正規醫院找靠譜的大夫確診，不過考慮目前的現實情況是並不是所有人都能輕鬆找到靠譜的大夫，所以剛才那個也不是沒有用，尤其是某些久治不愈的病人，更應該求診於專科醫師確認是否真的是痛風，而不是和其它疾病混淆了。比如某些愛yp的人，淋病性關節炎的急性發作期與痛風類似，上了年紀的人也常見類風濕關節炎合併了高尿酸血症但是不是痛風。。

另外說下痛風的特點

急、快、重、單一、非對稱（起病快，一天之內往往就到頂，多為單個關節，一般不對稱）

第一跖趾關節多見，（腳大拇指）

數日可自行緩解

反覆發作，間期正常

如果不符合，很可能不是痛風。

4、我尿酸高，關節痛，我肯定是痛風么？

你看，上面的診斷標準中高尿酸血症僅僅是需要至少6項標準中的1條，有不能確定，沒有高尿酸血症也不能除外痛風。

高尿酸血症：一般我們定義男性大於420umol/l，女性大於360umol/l為高尿酸血症。如果合併結石史、痛風史、家族史、心血管危險因素應該開始應用降尿酸藥物，如果沒有則至少從600umol/l起開始應用藥物。

5、已經確定痛風了，是不是不能吃肉吃海鮮了？

眾所周知的事實痛風忌口，因為某些食物含有較多的嘌呤，不注意控制的話容易引起疾病的發作。不過現在學界有一種觀點，我也比較認同就是：不應該過渡強調飲食控制的價值——解讀一方面是說即使再嚴格的飲食限制對於疾病的緩解、再發控制的效果也是有限的，另一方面在有效治療的前提下飲食控制可能可以逐步的放寬，畢竟老子從奮鬥幾萬年從熬到食物鏈的頂層不是為了食素的。

美國風濕病學會2012的指南中：

飲食建議

研究人員將食物建議分為三類：避免食用、限制食用和鼓勵食用。客觀的說，這些建議都是來自某些孤立的臨床研究，而不是大規模多中心臨床研究或meta分析。關於某些食物（櫻桃、堅果和豆類）的建議研究人員也有分歧。

避免食用：富含高嘌呤的動物內臟、果糖含量高的甜食飲料和汽水。痛風發作期間避免飲酒，非發作期間也需嚴格限酒。

限制食用：牛肉、羊肉、豬肉、嘌呤含量高的海鮮（沙丁魚和貝殼類）、自然很甜的果汁、食鹽和酒（尤其是啤酒）

鼓勵食用：低脂乳製品和蔬菜

裡面沒有提到的是精製的豆製品、種子類食物，花生，酸蘋果等，這些沒有被提及不過我們一般不建議病人使用。我有個病人不吃肉不吃海鮮，但是尿酸就是下不去，最後把花生給禁了，尿酸達標。一般認為不帶鱗的海鮮比如魷魚、海兔這些嘌呤更高，應該避免，別的海鮮最好少吃。

D版有人推薦過美帝某種櫻桃汁緩解痛風，我恰巧看到過有文獻指出研究發現食用櫻桃可以降低痛風發作的幾率，所以可能是值得嘗試的，但是也可能和櫻桃品種什麼的有關。

6 除了飲食，還應該注意什麼？

痛風常久被認為是富貴病，除了飲食的因素外還與代謝綜合征、高體重、不健康的生活方式、壓力過大等等有關；飲酒、過渡疲勞、受涼、創傷、某些藥物、放療、手術被認為是痛風的急性誘發因素；應該減肥、適量運動，治療高血糖、高血脂、高血壓等併發症；

7 治療

7.1 急性發作期

很多病人給我描述過急性發作時痛風那個痛不欲生，我沒有體驗過，不過應該很難受。

目前公認對於急性發作的治療分三大類 秋水仙鹼 NASID（非甾體類抗炎葯） 糖皮質激素，其中秋水仙鹼可以與後兩者聯用，但是各種藥物均有其副作用，請遵醫囑服用。

秋水仙鹼對於痛風的急性發作有常久的應用歷史，其價廉、療效肯定被廣泛應用，但是其副作用也被逐漸認識，最為常見的是消化道癥狀，有噁心、嘔吐、腹瀉等，其次還有相對少見的肝腎功能影響和骨髓抑制等。由於專科特點，腎臟科經常可以遇到一些腎功能不全的病人，追問病史，以前有常年痛風史，口服秋水仙鹼，後噁心、嘔吐、腹瀉，癥狀不緩解，求診時發現腎功能已受損。有人把其歸咎於秋水仙鹼，但是現在認為並不確切，目前沒有證據支持秋水仙鹼直接造成腎衰竭，但是需要注意的是痛風病人常常有常年高尿酸血症，這個可以引起腎臟的慢性損傷（腎臟組織硬化）和急性損傷（小管尿酸堵塞引起急性腎衰），在應用本葯後噁心、嘔吐、腹瀉，尤其是劇烈的腹瀉會引起腎臟的灌注不足，繼發腎前性急性腎衰或原有隱匿的慢性腎臟功能不全急性加重，在臨床中其胃腸道癥狀出現的也很多見，所以在本中心不作為首選。現在主張首次費用不超過1mg，1-2小時候可以再服用0.5mg，一天內不超過6mg，常見的包裝是12片。

NASID（非甾體類抗炎葯） 其實就是芬必得這類，其地位在不斷提升，尤其是美帝那邊作為首選，我也比較喜歡這類，特別是現在的傾向性/選擇性cox-2抑製劑的藥物越來越多（你可以簡單的理解為NASID的一個子品牌，其藥物正效應肯定而副作用卻大大降低），推薦度從羅非昔布-塞來昔布-美洛昔康-尼美舒利-萘普生遞減，當然，價錢也從高到低，沒辦法，研發費用總要消費者買單嘛。個人處方中應用美洛昔康比較多，因為在本地進醫保了，效果還不錯。服用時注意開始時應足量，具體遵醫囑。本類與下面的激素最常見的副作用都是胃腸道反應，嚴重的可以有潰瘍和出血，雖然好葯出血幾率在降低但是還是存在風險。手邊的數據是塞來昔布發生潰瘍的幾率為3.8%而萘普生（較老的藥物）為25%,除此以外還有潛在的腎功能損傷，不過絕大多數為劑量依賴，總劑量1kg以下我們認為是安全的。

糖皮質激素 最常用的有潑尼松等，效果同樣肯定，短期應用副作用最常見為胃腸道反應類似NASID，可以應用於不能耐受前兩者的病人，比如有研究發現在應用某些抗高血壓藥物如XX普利，XX沙坦者再加用NASID容易出現急性腎損傷，這個的病人我會推薦應用短期的糖皮質激素或與兩類小劑量聯合應用。NASID和激素都應注意應用要及時，一疼就用，開始時用量要足，此後要逐漸減量。

7.2 間歇期及慢性發作期的降尿酸治療

與痛風發作的一個重要因素就是血尿酸水平——腎功能中的一個項目，對於已診斷痛風患者或高尿酸血症且符合下面的標準者應開始降尿酸治療，58,5umol/l=1mg/dl

7.2.1 基礎治療

首先八一八降尿酸的基礎治療，這個是關鍵，簡單說就是水化、鹼化尿液，尿酸作為一種有機酸，以酸或鹽的形式從尿中排出，取決以尿的pH,所以降尿酸我們第一個強調水化，在沒有心功能、腎功能異常，沒有水腫的前提下，每日尿量應該保持在2-2.5l，更重要的是鹼化尿液，人的尿pH值變化很大，一般在4-8之間，痛風病人由於各種原因影響我們觀察到其尿pH多小於5.5，而尿酸在6以上主要是以尿酸鹽的形式存在不易結晶，所以我們目標值是把尿液的pH值調整至6.2-6.8，電工們如果真的遇到這個病了自己買一盒試紙驗尿pH還是比較推薦的。尿pH大於7可能有其它影響也不推薦。調整尿pH是最常用的方式是碳酸氫鈉，也就是小蘇打，便宜有效，少於20%的人可能會有點漲氣不過一般沒什麼大的副作用，另一個需要注意的是碳酸氫鈉調節pH的同時也帶來鹽負荷，對血壓控制不利，最好同時低鈉膳食。還有地方應用枸椽酸鉀調節尿pH理論上更好但是我沒有應用過缺乏對應的經驗暫時不提（這個藥物沒有商業化出售）。這兩點是基礎，這兩點做不好降尿酸就非常困難。

7.2.2 降尿酸藥物

臨床的降尿酸藥物分以下三類，大概為減少生成、促進排出、增加分解，正好與機理相對應。

雖然看上去不少，但是事實上我們應用的藥物仍然受限很多：有的還在臨床試驗，有的國內買不到，有的則效果不理想，

至少在我們這裡，應用比較多的藥物只有別嘌醇和苯溴馬隆，當然，美帝那邊和我們情況也基本類似，交流時發現他們也幾乎和我們用相同的藥物。

7.2.2.1 別嘌醇

這個藥物是老一輩大夫們又愛又恨，愛它價格便宜藥效肯定見效也快量也足，可以應用的人群也很廣，狠的是有剝脫性皮炎等副作用。雖然幾率不高，但是一旦碰到一個就噁心壞了，而且致死率有報道為20%，雖然美帝那邊依然在用也做了很多研究怎麼避免副作用的發生，但是，考慮到中國醫療環境，我是沒那個膽子，說實話，這個樣子倒霉的還是病人這個群體，可是無能為力啊。。。。

7.2.2.2 苯溴馬隆

這個藥物與上面相反，出現的較晚，甚至有些老醫生都不是很熟悉，但是我很喜歡，雖然貴一點，但是安全而且效果好起效也夠快。但是不足之處也很多，根據機理，本藥物在腎功能異常的病人中無效，有文章指出應在eGFR大於50以上應用，不過還好，以本中心的經驗，eGRF小於20以前本藥物還都有效，只是可能稍微弱一點。還有一點就是泌尿繫結石的病人禁用。安全性還好，我很滿意這一點。還需要注意的是苯溴馬隆有誘發痛風急性發作的可能，應用時一定大量飲水，並配合少量的NASID

如果單藥效果不佳可以聯用，但是我們的經驗是做好基礎治療，單葯基本可以滿足大多數的要求。應注意的是降尿酸藥物有誘發痛風急性發作的可能，應配合NASID短時應用。（即使注意也有發作的 - -）藥物應堅持服用，停葯會反彈。目前觀察到的結果長期服用的安全性還不錯，未見較多的不良事件報告

7.2.3 輔助藥物

在臨床中我們發現某些常用藥物除了本來的作用外還有降尿酸的作用，而且效果還很讓人滿意，比如降血壓藥物中的氯沙坦（效果還不錯）降血脂藥物中的阿托伐他汀（稍弱，但也不錯）所以如果合併這些高血壓、高血脂這些疾病史需要應用類似藥物時不妨換為上面提到的那2鍾，他們的同類產品則未發現此作用或效果較弱。

7.3 治療目標

對於血尿酸的控制目標一般在240-360umol/l之間，今年ACR的指南也建議至少降至6mg以下，大約為360umol。

控制血尿酸是為了減少關節炎的發作，降低心血管意外的風險，減少腎臟損傷。對於高尿酸血症的病人，其罹患心臟病和腎臟病的幾率高於正常人群2倍以上。故建議規律體檢。、

在我們的觀念中：對於大多數人來言痛風不應該是不可治癒的疾病，很多病人積極配合下血尿酸控制的很理想,關節發作也較前明顯減少

濃縮下：痛風請儘早就醫，急性發作時推薦選擇性的COX-2抑製劑如塞來昔布等，平時應多喝水鹼化尿液，無禁忌者建議應用苯溴馬隆。

附ACR的2012版痛風指南的中文版 可以參考下 美國風濕學院（ACR）發布2012版痛風管理指南-Fenng和他的朋友們

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