關於隱形矯正所有你想知道和不想知道的

02-02

很多朋友在問關於隱形矯治的問題，或者治療意願中會提到考慮隱形矯治，今天聊聊這方面的治療。

我們通常說的隱形矯治會包括舌側的托槽矯治和無托槽的隱形矯治。兩者相比，舌側會更加隱蔽，矯治器完全在牙齒內側。但是弊端是：同樣身為托槽矯治系統，由於治療難度大，操作困難，患者體驗略不舒適。因而完全開展舌側正畸的醫療機構非常少。這篇文章里主要介紹的是隱適美?（Invisalign?）無托槽可自行摘取的透明牙套。

首先，我們需要認識下這個矯治器究竟是什麼東西。當你第一次見到它的時候應該是一幅幅封裝在袋子里的矯治器，需要自己定期更換，隨著矯治器形狀的改變逐漸將牙齒移動到目標位置。

矯治器的特點通過圖片也很容易看出：

①透明：戴在牙面上幾乎是隱蔽的。

②可自行摘取：刷牙、使用牙線都不受影響，對口腔衛生欠佳的患者優勢最大。當然這一點的弊端就是如果不認真佩戴治療效果會大打折扣，尤其是對於自身治療意願不是很強，自律性不好的患者需要慎重考慮。

③複診時間更自由：由於大部分的矯治器都是由患者自己完成更換的，相對複診的時間也比較自由。治療中會有醫生操作的部分，比如粘結附件，安裝其他輔助正畸的裝置等，其他複診時間都主要以監控檢查為主，所以相對會短很多。比較適合人在外地、學習工作很忙，不方便頻繁複診的患者群體。

單從矯治器的特徵上來看隱形矯治幾乎都是優點。的確是這樣，這種可摘的牙套對醫生或者患者來說都會節約很多時間，不過一定要重視醫患配合這方面，再次強調非常重要。

那麼問題來了，這東西可靠嗎？

這個問題其實不好回答。看過我知乎回答問題的朋友一定會知道，每到這類問題我都會略過對矯治器的解釋，而將問題的核心指向醫生。我會把矯治器比作汽車，醫生就是司機，治療就像一場艱難的拉力賽，想到達目的地，首先需要醫生明確方向和路徑。對於治療來說就是治療目標和治療方案。這個過程想體驗好點就選擇舒適點的車（矯治器）。所以，看病重要的是找到能把你順利帶到目的地的老司機，而不是先選了款自己中意的車然後隨便來個司機就出發。

好了，下面就說說這台「車」怎麼樣？

90年代誕生於矽谷的高科技產品，是隱形矯治器的發明者
1998年通過美國食品藥品管理局(FDA) 的批准上市

全球已經有超過300萬患者使用過Invisalign 隱適美產品，目前每年在以20多萬新患者的速度遞增
Aligntech公司是美國納斯達克上市公司，產品在全球超過65個國家推廣，已成為隱形無托槽矯治器產品的市場領導者
已經有130多個註冊專利，美國專利局將Align公司列為口腔正畸領域最具創新的公司
在北美設計生產的純進口產品
200多篇已經發表的文獻，其中一半在高等級的專業期刊上
Smart Force以及Optimized Attachment 都是精確計算的結果
不斷更新的軟體，體現公司的研發能力
可以一次性把整個治療過程所需的矯治器全部生產出來，體現了可預測性
ClinCheck的矯治方案可以直接轉化為數字化的生產方案，整個生產過程都是計算機控制的

這些事複製來的有關隱適美公司（Align Technology, Inc.）的介紹，很多數據已經遠超上面記錄

這是我今年亞太峰會拍的照片，數據比較新：每天會有超過175,000個性化的矯治器被生產出來。

目前來看公司背景應該是全球同類產品最具實力的，那麼矯治器是如何生產出來的？在這個過程中醫生和隱適美公司究竟扮演了什麼樣的角色？有人會認為矯治器是同一家公司製造的，國內我只需要找個便宜的做就可以了。真的是這樣嗎？下面會告訴你答案。

一、制定治療方案

首先，正畸治療前需要收集患者的資料，這其中至少包括牙齒的石膏模型、牙齒/面型的照片、牙齒的X線片：包括全景片和頭顱側位片，必要時包括關節片、頭顱正位片、每顆牙齒根尖片以及CBCT等。拿到這些資料，結合醫生對患者的臨床檢查，制定治療計劃。這一步對於正畸治療非常關鍵，如果目的地和路徑錯了，那治療可能就是南轅北轍，背道而馳（這也是為什麼很多醫生不願意接中途轉過來的患者，有些治療治了還不如不治，這些後面有空再細說）。總之，醫生的專業與否、水平高低很大程度都會體現在治療計划上。在疾病診斷、問題列表、治療步驟階段通常不會涉及到具體矯治器。

二、確認治療細節——選擇矯治器

在確定了治療計劃後，也就明確了牙齒需要做怎樣的移動，醫生心裡也會有一個治療的步驟，就是先解決什麼問題，後解決什麼問題。即便牽涉到生長潛力等需要觀察再判斷的問題，在整體的治療思路上也會比較清晰。再根據患者的意願對治療結果進行修正，比如過小牙患者是否願意將來通過修復來恢復到正常寬度，這些會對正畸治療的目標有所影響。還包括最終對美觀的標準不同，有人喜歡嘴部突一點，有人不能接受微笑露出牙齦等等。最後會慮患者的其他需求，比如美觀、複診時間、預估配合程度等等。這一步會有涉及到使用哪種矯治器了。隱形牙套對於十分在意形象的白領（銷售崗位&領導崗位）、工作需要不能戴托槽（演員&模特）以及口腔衛生差這樣的人群就十分合適。

需要提及的是，目前的無托槽隱形矯治技術不能解決所有的病例，所以醫生除了根據治療計劃評估是否可以使用還需要確定是否使用其他輔助方法來完成治療。這需要跟患者提前溝通好。比如為了獲得更好的治療效果（或者說是彌補隱形矯治的不足）有些牙齒上需要輔助一些其他的裝置。如果患者有意願做隱形矯治，加上醫生預估能夠通過隱形矯治達到預期治療效果，那就可以進入下一步了。

上述第一、二的步驟臨床中不會有明顯的先後順序，可能會混合在一起。醫師有條件的話會在首診時與患者確認很多細節，比如是否接受拔牙？是否接受託槽/隱形矯治？等等。甚至對於治療診斷和方案來說應該拿到患者所有資料後再討論治療細節。但實際臨床中由於時間寶貴，醫生會根據自己臨床經驗預估未來治療可能出現的情況，提前溝通交流。

三、進入隱形矯治病例提交、修改、批准階段

到這裡隱形矯治的治療前準備才算真正完成。醫生有把握用隱形矯治來完成，患者明晰治療過程中的要點和各種輔助手段。

I、提交病例

那麼接下來就是向隱適美公司提交患者資料了。其中包括患者牙齒的模型、X線片、照片等資料。其中取牙齒模型的方法跟之前會有些差別，因為是用於生產矯治器的模型，數據需要非常精確。通常會被要求使用加聚型硅橡膠印模材 Polyvinyl siloxane (PVS) 來取牙齒模型，取模托盤也會由該公司統一提供的塑料托盤。模型需要通過快遞郵寄到隱適美國內公司，再郵寄到美國隱適美公司，他們掃描生成3D模型。審核模型是否可用，變形或者必要部位是否取模完整。審核通過進入治療方案發布階段。

另一種途徑是通過診所的口內掃描儀器進行口內掃描（目前隱適美允許第三方掃描設備進行數據提交），將數據傳送給美國隱適美公司，可以做到當天掃描當天通過模型審核進入治療方案生成的階段，節約將近兩周多的時間。目前我們常規使用口內掃描，而明年隱適美旗下的口內掃描儀在國內會拿到許可證，患者口內的掃描時間應該會縮短很多（掃描時間可以控制在10分鐘之內）。

上圖左一為常規PVS取上下牙列的模型，直接郵寄到美國有隱適美公司進行掃描，3D建模等後續工作；右側為隱適美旗下的口內掃描設備iTero（圖中）和口內掃描的操作示意（圖右）

II、修改治療計劃

資料提交後就是等待隱適美公司根據醫生的處方單來製作牙齒移動模擬的3D動畫（Clincheck軟體）。

從ClinCheck導出的治療過程動畫

1、這些做動畫的工程師的專業是計算機方面並不具有醫學背景。他們對治療過程動畫的設計完全根據醫生的處方意見。醫生可以進行無數次的修改直到治療計劃是按照自己預定的進行。而且最終的方案的審批權也在醫生手裡。醫生可以設計出任何天馬行空靠譜或者不靠譜的牙齒移動（隱適美會給出建議，但是醫生可以不接受）。

2、在方案生成階段醫生是不會從隱適美公司獲得治療策略上的幫助的。新醫生可能會設計出看似很『漂亮』但實際很難實現的牙齒移動。但是新醫生可以求助國內的隱適美臨床部獲得幫助。對針對隱適美的牙齒移動特性，提示醫生哪些移動是容易或者不容易實現。不過如果治療設計有問題，任何人都幫不了。個人觀察很多不靠譜的設計大多是對正畸這門學科的不了解而非對隱適美的不了解。

3、CC方案修改去年開通了中文翻譯服務，方便英文不好的醫師。缺點是：耽誤時間，方案提交要卡翻譯；多一道工序就會多一次出錯的可能（翻譯錯誤，尤其是中文的博大精深，很多醫生說寫中文也是天馬行空）。

Clincheck是非常好的VTO ( Visualized Treatment Objective）軟體，對於醫生可以完全代替石膏模型的模擬排牙，對治療結果的預測更有把握。對於患者可以看到整個治療中牙齒移動的情況，方便醫生向患者講解治療過程。

注意：Clincheck動畫代表的是矯治器變化的過程而非牙齒移動的情況，如果牙齒能100%按照牙套的變化而移動，那兩者是一樣的。但是實際並非如此，醫生會設計很多過矯正來彌補實現的不足。所以某些方案最終的牙齒位置可能看起來並非「完美」。關於過矯正的設計以及治療過程的設計都需要醫生相關經驗的積累。所以醫生的重要程度不言而喻。

III、批准生產

治療方案是需要醫生不斷進行修改、審核的。直到牙齒的移動方式、速度、順序都符合醫生的需求。醫生就可以批准生產矯治器了。隱適美公司會從美國本土通過DHL全球件（過去是UPS）郵寄到醫生的診所。入關的時候有幾率會被抽檢，延長收貨時間。Tips：從這時候開始可以通過隱適美助手微信號查詢到自己矯治器的動態（醫生會有你的患者編號），有興趣且無聊的朋友可以試試。通常從提交病例到收到矯治器的快遞要40天左右（取決於醫生修改病例的速度），特殊時期所有環節都會慢，比如現在的暑假正畸高峰期。最後弱弱的說一句，病例是可以加急的。

四、漂洋過海來到你身邊

矯治器生產郵寄的時間醫師通常就會預約患者進行前期治療了，比如補牙、拔牙等。然後你就可以戴上你心愛的矯治器了。第一幅矯治器醫生通常不會添加附件。一是為了讓你初戴感受更好，淋漓盡致地體驗兩周隱形矯治的所有優點；其次是讓你適應、熟悉正確的摘戴，為會後續增加附件、牽引等輔助方式做準備，逐漸學習。所以，初戴矯治器的患者都會很興奮很高興。不拍張照的確有點對不起這麼貴的東西。秀包已經out了，秀秀小盒子低調又時尚。

好了，從決定開始隱適美到與隱適美的第一次，這期間醫生的作用十分重要。傳統托槽矯治醫生可以中途調整計劃，隨時處理問題，但隱適美就像一艘停不下來的列車，隱適美公司會寄回來所有治療計劃中涉及到的矯治器。也就是說，出發前需要設定好一路所有的路線，預估途中出現所有的問題。至少是分階段的規劃，治療中可以使用附加矯治器來更改治療方案，修正跑偏的治療。無論怎樣，這樣預估治療過程的方案設計都需要醫生有很強的正畸治療功底以及對隱形矯治器的充分了解。這就是為什麼我的回答中總是強調醫生才是治療的關鍵。我總舉例說這是汽車與司機的關係，後來聽到其他醫生舉類似的例子：iphone6大家都有，但拍出的照片水平千差萬別。

五、複診監控與問題處理

對於患者後續的佩戴、複診沒有特別之處，根據醫生的醫囑完成就好。監控與問題處理是針對醫生的內容。這裡不再贅述。

最後關於隱形矯治再說一點個人的看法。以上文字我想說的內容就這麼多，後續更新會以下面形式增加。最後，再次感謝大家對我的信任和厚愛。

每個醫生對於治療目標的設定不同。就像有的高中要學生都考上大學；有的高中要學生都考上重點大學。
有些醫生為了擴大隱形矯治群體而去降低治療目標。當然可能這些醫生本來的治療目標就很低。
我相信正如隱適美公司期望的那樣，『每一個病例都是隱適美病例』。但現在還實現不了。不過看到很多醫生在認真努力研究這項技術我覺得未來一定可以。我們也在不斷努力在隱形矯治上有所突破，目前也有相關的專利。

無論隱形矯治如何發展，甚至未來完全是新概念的隱形矯治。但治療的核心依然是醫生。很多醫生擔心的未來在超市裡或者網路上像預定汽車一樣可以定製牙齒矯正器，醫生會失業。我覺得這種擔心不必有。即便在資本衝擊醫療，商業過度侵蝕醫療的時候，依然有人會注重品質，會鑒別好壞，尤其是對於看病這件事。時間是檢驗品質的利器。淘汰的只會是醫生中的某一些群體，而不是醫生這個職業。