慢乙肝治療新動向：TAF

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前段時間驚爆慢乙肝一線抗病毒藥物、暫未發現任何耐葯位點的韋瑞德（TDF，富馬酸替諾福韋二吡呋酯，GILEAD授權、GSK在中國地區代理）大幅度降價，醫保價格最低至490nRMB，激起業內醫患一片波瀾。藉此機會，我來介紹一下韋瑞德那尚未在乙肝治療領域上市的「繼承者」兄弟，同樣是GILEAD公司研製的另一種「替諾福韋」的前葯—TAF，Tenofovirnalafenamide替諾福韋艾拉酚胺（尚未見到GILEAD公司正式中文翻譯，切允許我先照搬前人綜述[1]中的翻譯吧）在乙肝治療中的研究進展。

一、 TFV→TDF→TAF

TFV（替諾福韋，見圖1[2]左）是一種核苷酸類似物，有很好的抗HIV及HBV病毒的活性，但它口服生物利用度極低，無法以原型給葯，於是，GILEAD公司給TFV加上了兩條酯鏈尾巴（見圖1右），使其成為替諾福韋二吡呋酯，大大提高了其腸道吸收，大大增加了其口服生物利用度及穩定性[3]，於是韋瑞德（TDF，富馬酸替諾福韋二吡呋酯）應運而生。

圖1

TDF經過口服給葯後，會被血液循環及全身多組織、臟器中的酯酶水解，移除兩條「尾巴」形成替諾福韋原型，而後，替諾福韋原型以被動轉運的方式被細胞吸收，在細胞內磷酸化為替諾福韋二磷酸（即其活性形式）摻入病毒DNA鏈，阻斷病毒複製，或以替諾福韋原型經腎臟排泄。TDF在2001年開始應用於抗艾滋病毒治療，2008年開始應用於慢乙肝的抗病毒治療。

TAF（替諾福韋艾拉酚胺，圖2）與TDF一樣，也是替諾福韋的前葯，但與TDF不同的是，它有更好的血漿穩定性，它不在血液循環中水解，而是進入靶細胞後才會水解為替諾福韋發揮作用。

圖2

TAF與TDF代謝場所的不同決定了他們劑量、療效與安全性的差異[4]：

TAF經血流入肝，經肝細胞膜上的OATP1B1及OATP1B3主動轉運進入肝細胞，同時也能通過被動運輸的方式進入肝細胞。進入肝細胞後，在羧酸酯酶1（CES1，主要在HBV感染肝細胞中表達[5]）的作用下TAF脫去苯環形成中間產物Ala-TFV, Ala-TFV又經化學和/或酶作用轉變為TFV，而後TFV經磷酸化變成TFV二磷酸發揮抗病毒作用，或以TFV原型經腎臟排泄（見圖3）。

圖3

正是因為TAF可以經主動轉運入肝，且代謝途徑中的關鍵酶羧酸酯酶1主要在HBV感染的肝細胞中表達，所以TAF有一定的靶向性，使得較低劑量的TAF即可代謝為足夠濃度的細胞內TFV-DP發揮抗病毒效力（有細胞實驗表明，人原代肝細胞經TAF處理24小時後，細胞內的TFV-DP的水平是TDF處理組的20倍；另有動物實驗（狗）表明，經過肝臟首過後，有65%的TAF被肝細胞攝入[6]）。也正是因為TAF的靶向性及入胞後才水解的特性，TAF在血漿中穩定且濃度低，血漿中經TAF代謝釋放出胞的TFV濃度也更低，腎小管的TFV暴露也更低，這一特性大大提高了TAF的腎臟安全性，也大大降低了基於腎小管損害而發生的骨密度降低的風險。

二、 TAF在慢乙肝患者中應用的I期臨床研究

GILEAD公司在2014年的APASL會議上發表了TAF在慢乙肝患者中的一個為期28天、考察其抗病毒療效、安全性及葯代動力學的、隨機、開放標籤的Ib期臨床研究，該研究隨後在2015年發表了全文[7]。

在該研究中，51例初治的、非肝硬化的慢乙肝患者按照1:1:1:1:1的比例隨機分為5個治療組，分別接受TAFn8mg、25mg、40mg、120mg及TDF 300mg（對照組）治療28天，停葯後隨訪4周。結果：

抗病毒效力方面：

治療過程中，TAF的四個劑量組和TDF對照組造成的HBVnDNA的下降水平均類似,n治療4周，TAFn8mg、25mg、40mg、120mg四個劑量組的平均HBV DNA下降幅度分別為2.81n、2.55、2.19及2.76 log10 IU/ml，與TDF組造成的平均HBVnDNA下降幅度（2.68nlog10 IU/mL）無統計學差異。

圖4（TDFn300mg 原文誤寫成TAFn300mg）

葯代動力學方面：

TAF的達峰時間為30-40分鐘，口服6-8小時後血葯濃度即低於檢測下限，血漿TFV濃度（與副作用相關）TAF的四個組均顯著低於TDF組（見圖5），TAF的8mg、25mg、40mg、120mg組較之TDF 300mg組，血漿TFV濃度分別降低97%、92%、81%、33%。

圖5（TDFn300mg 原文誤寫成TAFn300mg）

安全性方面：

試驗期間的不良事件以頭痛、乏力、頭暈、便秘、咳嗽等非特異性事件為主，程度為輕到中度，TAFn120 mg組發生了一例中度乏力、嘔吐（也是TDF說明書中提及的TDF的不良反應之一），研究者認為與藥物相關，此外TAFn120 mg組還發生了一例一過性血澱粉酶升高，TAFn40mg組發生了一例肌酸激酶升高（替比夫定和恩替卡韋常見的不良反應）。腎安全性方面，治療期間血磷變化（核苷酸類似物如阿德福韋、替諾福韋致腎小管損傷較敏感的指標）在TAF各個劑量組及TDF組間無統計學差異，治療4周時，TAF的四個劑量組的中位肌酐升高水平均（0.00-0.03nmg/dl）較TDF組（0.08nmg/dl）低，肌酐清除率變化在五個治療組間無統計學差異。最終，研究者選擇TAF 25mg這個劑量進行III期臨床研究。

三、 TAF在慢乙肝患者中應用的III期臨床研究

TAF 25mg治療e抗原陽性（GS12[8]）和e抗原陰性（GS06[9]）慢乙肝患者的III期臨床研究在2016年EASL會議上發表。

這是兩項（e抗原陽性/陰性）為期96周的隨機（TAF:TDF=2：1）、雙盲、TDF對照的III期臨床研究，在96周以後TAF組及TDF組的患者均揭盲，進入開放標籤的TAF治療並隨訪至144周。該研究的主要研究終點是48周時的病毒學應答率（HBVnDNA＜29nIU/ml），次要研究終點為安全性指標（主要是腎骨安全性方面），即脊柱和髖關節骨密度變化、血清肌酐水平及尿蛋白水平。所有患者如發生病毒學突破或停葯時仍HBVnDNA可測，則接受耐葯位點檢測。

結果：

e抗原陽性的慢乙肝患者：

療效方面TAF與TDF相當，48周時TAF組63.9%的患者實現了病毒學應答，而TDF的病毒學應答率為66.8%，兩組間無統計學差異（p=0.25）；兩組e抗原血清學轉化率及表面抗原血清學轉化率也無差異；如果以男性30nU/L 、女性19nU/L定義ALT的正常水平，TAF組有更多的患者實現了ALT復常（44.9%nvs 36.2%,p=0.014）。

腎骨安全性方面TAF顯著優於TDF，肌酐上升的程度TAF組明顯低於TDF組（0.01 vs 0.03，p=0.02），eGFR降低幅度TAF明顯小於TDF（-0.3nvs-4.7，p＜0.001），尿蛋白水平兩者間無顯著差異，脊柱和髖部骨密度降低水平TAF均顯著小於TDF組（-0.42nvs -2.29,p＜0.001；-0.1 vsn-1.72，p＜0.001）。

耐藥方面：TAF組和TDF組各有3.8%的患者符合條件（病毒學突破）接受了耐葯位點檢測，均未發現替諾福韋耐葯。

圖6

e抗原陰性的慢乙肝患者：

療效方面TAF與TDF相當，48周時TAF組94%的患者實現了病毒學應答，而TDF的病毒學應答率為92.9%，兩組間無統計學差異（p=0.47）；如果以男性30nU/L 、女性19nU/L定義ALT的正常水平，TAF組有更多的患者實現了ALT復常（49.6%nvs 31.9%，p＜0.001）。

腎骨安全性方面TAF顯著優於TDF，雖然肌酐上升的程度（p=0.32）及尿蛋白情況（p=0.9）TAF與TDF間差異不顯著，但eGFR降低幅度TAF明顯小於TDF（-1.4nvs-4.7，p=0.004），脊柱和髖部骨密度降低水平TAF均顯著小於TDF組（-0.88nvs -2.51,p＜0.001；-0.29nvs -2.16，p＜0.001）。

耐藥方面：TAF組和TDF組各有2例患者符合條件（病毒學突破）接受了耐葯位點檢測，均未發現替諾福韋耐葯。

圖7

結論：不論是e抗原陽性的慢乙肝患者還是e抗原陰性的慢乙肝患者，與TDF 300mg相比，TAF 25mg 劑量大大降低但療效相似，且腎骨安全性顯著改善。

由於這兩項III期臨床研究前48周結果喜人，GILEAD公司已向US-FDA提交了新葯申請。

四、TAF的耐葯屏障

理論上來說，TAF與TDF進入人體後，最終均會被代謝為替諾福韋TFV，以TFV-DP的形式發揮抗病毒作用，所以，他們的耐藥性應該一致。

到目前為止，TDF的各項III期、IV期臨床研究及研究者發起的研究中均未發現確定的耐葯位點，但有研究提示，對於同時存在兩個阿德福韋耐葯位點即存在rtA181V+N236T時，TDF的敏感性下降，但仍達不到耐葯的標準[10]。

那麼，TAF的耐藥性能是不是與TDF一致？是不是比TDF更優？

在剛才介紹的TAFn25mg III期臨床研究中，不論是TAF還是TDF，48周符合耐葯位點檢測的患者的比例極低，且均未發現耐葯。但是，這兩項研究觀察時間均較短，且仍均以初治患者為主，e抗原陽性的患者中核苷（酸）經治患者只佔26%，e抗原陰性的患者中經治患者比例更低，只佔21%。而我們知道，依恩替卡韋的耐藥線路和臨床經驗，對於耐葯屏障高的一線抗病毒藥物，其他核苷（酸）類似物（拉米夫定、替比夫定、阿德福韋）經治/耐葯患者，尤其是單葯序貫治療的患者，更容易累積突變而發生耐葯（見我另一篇回答恩替卡韋容易耐葯嗎？）。那麼由此看來，此TAF的III期臨床研究並不能很好的反應TAF的耐葯情況（缺乏充分的、長時間的在經治/耐葯患者中的觀察數據）。

雖然缺乏臨床觀察性數據，但GILEAD公司在2015 年的AASLD會議上發表了一篇摘要[11]，探討體外表型試驗中TAF對耐葯株的敏感性，倒可以在TAF的耐葯情況上予以補充。該研究共分析了TAF在體外對5個阿德福韋耐葯株：rtA181T/sW172*,nrtA181T/sW172L, rtA181V, rtN236T, rtA181V+N236T，3個拉米夫定耐葯株：rtM204I,nrtL180M+rtM204V, rtV173L+rtL180M+rtM204V, 3個恩替卡韋耐葯株rtL180M+rtM-204V+rtT184G, rtL180M+rtM204V+rtS202G,nrtL180M+rt-M204V+rtM250V的敏感性。研究結果提示，TAF對rtA181V+N236T耐葯株敏感性輕度下降（FC=3.7），除此之外，TAF對其餘的阿德福韋、拉米夫定及恩替卡韋耐葯株均敏感。

所以，總的來說，TAF與TDF在耐藥方面的表現是一致的，均為高耐葯屏障的藥物，在初治患者中非常不容易耐葯（暫時也沒發現耐葯），但在存在阿德福韋雙耐葯位點突變的患者中，敏感度均輕度下降。

五、爆姐說

同樣的活性基團，同樣（或更優）的抗病毒療效及耐葯屏障，更低的給藥劑量，更好的腎、骨安全性，這些特點決定了TAF是TDF的「繼承者」，使大多數實現不了表面抗原血清學轉換而需要終生抗病毒治療的慢乙肝患者得到了極低耐葯率和更好安全性的保障，使肝硬化患者有效且耐受性好的終身治療成為可能，並給予了核苷（酸）經治糖尿病腎病、高血壓腎病、阿德福韋經治腎損、肝腎綜合征及其他腎病患者以抗病毒的信心與曙光。

較之我先前在專欄發表的慢乙肝治療新動向之ARC-520和REP 2139-Ca，TAF更加接近現實，臨床研究走的更遠，更加接近上市，給藥方式更加簡便，也更加在經濟上貼近廣大人民群眾。隨著全球III期臨床研究48周結果的發表，TAF（慢乙肝適應症）即將在美國、歐洲上市（在HIV領域已經上市），相信隨著中國TAF III期臨床研究（正在進行中）的進展，在不遠的將來，中國大陸慢乙肝患者也能用上這種新的、療效好、安全性更好的一線抗病毒藥物，也希望它一上市就能以低廉的進價納入醫保，惠及更多、更廣的人群。

參考文獻：

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