我悄悄的蒙上你的眼睛——醫學江湖之蒙汗藥：麻醉

最早的麻醉藥是什麼？

麻醉和毒品的淵源?

有哪些麻醉方法？

麻醉學和外科學的關係？

什麼是可怕的術中知曉?

說到麻醉，很多人都會想到江湖上的蒙汗藥。韋小寶就是靠這招叱吒風云：食物里下藥，隔著窗戶吹氣，甚至用飛鏢扔，都能把對手麻醉。蒙汗藥似乎被英雄不齒，但也不得不防。古往今來，麻醉一直披著一層神秘的面紗，小時候聽到麻醉師三個字心中都是充滿了敬畏之心，害怕跟他說著話自己就會喪失意志。

簡單地說，麻醉就是讓人不疼。其實對己對敵人都有用，為什麼大戰之前要喝一口酒，除了摔杯子的時候很有氣勢之外，烈酒的神經麻醉作用也不得不提。喝了酒，打起架來對疼痛的抵禦力增強了，自然戰鬥力飆升。酒也是最容易獲取的麻醉劑。但是關羽似乎比較厲害，先去把華雄斬了，回來再喝酒放鬆放鬆；不過到了自己被刮骨療毒的時候，他雖然淡定下棋，也不得不大口喝酒來麻醉自己。

麻醉是一門古老的學科，從古時候的草藥止痛到現代的全面管理，經歷了千年，其效用和安全性也天差地別。

最早使用麻醉是人類為了減輕疾病帶來的痛苦。那麼最早記載的麻醉藥是什麼？查了半天也沒發現有什麼能早得過華佗發明的麻沸散。華佗麻沸散的發明和使用，比西方醫學家使用麻醉劑進行手術要早1600年左右。雖然麻沸散的成分不足考證，但是現有研究表明，麻沸散的主要成分可能是曼陀羅花。曼陀羅花不知道大家有沒有見過，南方常見，花是倒著長的，過目不忘。有了麻沸散，華佗當時對於腦外科、普外科及麻醉學方面的造詣已達到超越世界多年的水平，此後多少年都未曾聽過有此類的記載，甚至可以稱為醫學界的特斯拉，難怪當時連曹操這樣見多識廣的大家都不敢相信。

這是後漢書里對華佗治病描述，「若疾髮結於內，針葯所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚。若在腸胃，則斷截湔洗，除去疾穢，既而縫合，傅以神膏，四五日創愈，一月之間皆平復。」普外科醫生都可以猜出來，這是腸吻合手術。而給曹操開顱，估計是腦外科醫生都熟悉的慢性硬膜下血腫鑽孔引流術。

類似於曼陀羅花的藥物不少，其中我們最熟悉要屬鴉片和大麻。新聞常說某某抽了大麻，被人把腎臟取走都不知道。大麻的雖然在毒品中算是初級，在一些國家不被禁止，但是在古代也是難得的麻醉藥物。除了靠服用植物，人類在麻醉藥的摸索中前行，千年來都沒有明顯的突破。

直到1540年Valerings合成乙醚，Long使用乙醚吸入麻醉給病人做頸部腫物手術成功。隨後1772年Pristley發現氧化亞氮（笑氣），1845年Wells在波士頓麻省總醫院向世界展示了笑氣麻醉。1831年分別由Vonliebig、Guthrie和Sanbeiren發現氯仿，英國外科兼婦產科醫生Sinposon第一次使用氯仿於分娩鎮痛成功。

三大麻醉藥物的誕生，宣布了現代麻醉的開始。麻醉藥經過呼吸道吸入，產生中樞神經系統抑制，使病人暫時意識喪失。吸入麻醉在體內代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此更容易控制，比較安全。但是其最初的安全性遠沒有想像的高，多少藥量能充分麻醉作用，多少藥量會致死，這些數據都僅僅是摸索階段，而且由於條件簡陋，麻醉深度難以監控。口服藥物的麻醉就更不用說了，麻沸散喝多了醒不過來，也沒把葯辦法吐出來，喝少了手術中疼痛的時候再想喝，又怎麼能來得及。

當時的患者被麻醉了就不知道能不能醒過來，很多病人甚至在麻醉中丟了性命，那麼只有具備很大勇氣的人，可以在較淺的麻醉深度下完成手術治療，並且保證蘇醒。

由於如此不安全，人們開始考慮能不能不要全身麻醉，只要局部不疼就可以了。其實古代用一些草藥塗抹就可以讓局部疼痛感減輕，中醫裡面也有把花椒放入口腔治療牙痛的記載。但是真要切開皮膚肌肉，簡單塗抹的那麼一點藥物就完全沒用了。1853年，Pravaz和Wood發明了注射針筒，為局麻的應用提供了工具。說到這裡，不得不岔開話題，注射針筒。大家也許不會想到，注射器出現的最初形態是灌腸器。我國漢代醫學家張仲景在他的《傷寒論》就提到灌腸器的雛形，這個原理的提出又比西方早了千年。

15世紀，義大利人卡蒂內爾提出了注射器的原理，此後法國的普拉沃茲正式發明了注射器。1853年，最早的注射器用珍貴的白銀製作的，一根帶有螺紋的活塞棒控制注射的動作，但是容量只有1ml。沒有注射器的時候，藥物只能塗抹和口服，有了注射器，才有了我們現在知道的那麼多的給藥方式，也才有了那麼多劑型的藥物。藥物可以打到皮下、肌肉、血管，甚至椎管、心內、腦室。大家都知道，吊水的效果快，那是因為藥物直接進入血液，可以短時間內到達全身，而不用口服之後經歷漫長的吸收過程。這個看似微不足道的發明，加快了藥物吸收的速度，更延續了無數患者的生命。其實我們習以為常的許多醫療用品，都有大家意想不到的顛覆作用，以後我會給大家詳細介紹。

回歸正題，有了注射器，人們才會考慮到局部麻醉的可能。哪裡需要麻醉就給哪裡打針，這是最直觀的辦法。1860年，Nieman提純出了可卡因，也就是常說的古柯鹼，這是現在被政府明令禁止的毒品。可卡因的歷史，要從16世紀說起，當時西班牙探險家們便注意到南美土人通過咀嚼古柯植物的葉子來提神。可卡因被合成之後被用為局部麻醉藥或血管收縮劑，麻醉效果好，穿透力強，很快讓局部麻醉成為可能。但是，眾所周知，可卡因也是極強的中樞興奮劑，用了之後不僅不疼，而且飄飄欲仙。但也是因為其對中樞神經系統的興奮作用，導致了成癮和藥物濫用。1985年起，可卡因成為世界性主要毒品之一。雖然不再用於麻醉，但是可卡因對麻醉學的貢獻不容抹殺。麻醉師們用可卡因做了第一例神經阻滯，第一例蛛網膜下腔阻滯，第一例硬膜外阻滯，也就是現在老百姓所熟悉的腰麻或者半麻。

麻醉和毒品從來就不可分割，過猶不及，適當可以治療，過量就會成癮。麻醉藥在古代的醫師的手中，居然把他們塑造成了近神近妖的神物，可以讓你興奮、讓你昏睡，再加上一些心理暗示，甚至可以控制人的意識。巫醫也是部落中最至高無上的位置，正是因為他手上的藥物有著神奇的作用。

可卡因被禁，但是大家看到了希望，類似的麻醉藥也開始問世。1905年，埃因霍恩合成普魯卡因；1943年，Lofgren和Lundguist合成了利多卡因，也是現在臨床上應用最多的局部麻醉藥。

再回過頭來說說全身麻醉。隨著外科學的發展，許多顱腦、心臟大手術的可能性被提出，這些大手術還是需要全身麻醉。1862年，Clover氯仿麻醉機問世，可以精確地控制麻醉藥的流量。此後各種現代儀器的誕生，諸如心電監護、呼吸機、體外循環，進一步保障了患者的安全。

記得讀研究生的時候，有主任跟我說，他們像我一樣大的時候，做麻醉師得守著血壓計，每五分鐘給患者量一次血壓，現在想想，十幾個小時的大手術，麻醉師不得累死，就算是小手術可以休息，但是每天不停地量血壓，現在看來也不可想像。現在的麻醉機，在每一間手術室都佔據著最中心的位置。病人的一切數據都可以通過監護儀實時傳輸，插管成功後，麻醉師只需要觀察儀器，再調調按鈕，就能保證患者的安全。

在這裡不得不說說外科學發展和麻醉學的關係，很多醫生都對這個話題樂此不疲，就像探討醫生和護士的關係，外科和內科關係一樣。外科學的發展，需要更好的麻醉，麻醉學的發展給外科學提供了條件。沒有麻醉醫師的時候，外科醫生孤立無援，患者只能靠醉酒、電暈，甚至很多人把患者按住，強行手術。這救人的場面，無論從哪裡看都像是酷刑。縱然外科醫生有許多想法，但完全無從實施，外科的發展也不得不停滯不前。

即使到了現在，麻醉學高度發展，麻醉醫師的作用依然不可或缺。在我看來，好的麻醉師就像是為外科手術和患者的生命上了保險。其實，在手術室里，大部分時間可以看到麻醉師無所事事在靠在椅子上，時不時還看一看手機。但是一旦有突髮狀況，好的麻醉師卻能迅速反應，化險為夷。每一個外科醫生都希望身邊站著一個可信賴的麻醉師，有經驗的麻醉師甚至可以帶著外科醫生成長。簡單來說，麻醉學給外科學保駕護航，相互促進。

在這裡，我想說一些麻醉相關的問題。首當其衝的就是，術中知曉。《奪命手術》這部電影，不知道大家有沒有看過。簡單來說，影片主人公是一個叱吒風雲的富二代，不顧母親的反對，和私人女助理結了婚。後來，他由於先天性心臟病的惡化需要做心臟移植，他選擇了自己的好朋友傑克作為主刀醫生。手術開始後，克萊頓以為自己會睡著，但是他的意識卻非常清晰，這就是傳說中的「術中知曉」。雖然不能動彈，他居然聽到好朋友傑克醫生與妻子之間的驚天陰謀。

由於當前的全麻基本上為複合式麻醉，即多種不同作用的藥物同時使用。鎮靜遺忘、鎮痛、肌肉鬆弛為主要的三個部分。如果出現術中知曉，意味著鎮靜遺忘作用消失，而肌松、鎮痛作用還可存在。在這樣的狀況下，患者可存在意識，可聽見周邊環境的聲音，由於應用了肌肉鬆弛劑，他們無法動彈，無法吶喊求救，在痛苦中煎熬。全球每年有超過2100萬人接受全身麻醉手術，大多數病人麻醉滿意，也不會記得手術的過程。但是其中有大約3萬人卻沒有這麼幸運，他們無法睡著，陷入所謂的「術中知曉」狀態，如果你有興趣可以搜索一下，許多人都寫下了術中知曉的可怕記憶。

雖然最近麻醉學屆高度重視術中知曉，並採用了許多辦法來監測，減少了其發生率，但恰恰因為病人不能有任何錶現，醫師難以感知，所以術中知曉並沒有完全消除。在看完以上的說明後，如果您或者家人遇到這種情況，請您理解，並且術後可以告訴麻醉醫師，共同處理可能出現的一些心理障礙。

麻醉從一開始就是為了止疼而生，近年來疼痛醫學的概念被提出並高度發展。它不僅僅是麻醉科的延伸，也是與神經內科學、麻醉學、放射介入治療學、骨科學融合而成的一門新興邊緣學科。疼痛醫學與相鄰學科治療「疼痛」既相互配合，又有明確區別分工。

醫生不了解的疼痛醫學的現象也不少見，不少人還停留在「疼痛只是一種癥狀」的舊觀念上。現代醫學的理論是，不管患者是治個感冒、開個闌尾、還是腫瘤晚期，都要免除患者的疼痛。我覺得，現代醫學雖然不能治癒所有的疾病，但可以儘可能地解決患者的不適。比如很多病人手術的時候都會佩戴鎮痛泵，這是一個很好的開始。病人可以自主調節藥物的用量，達到自我感覺無痛的程度。

說了這麼多，為的是撩起麻醉學神秘的面紗，讓您一窺究竟。讓你放鬆、讓你興奮、讓你不知疼痛、讓你呼呼大睡，麻醉師只是微微一笑，深藏功與名。