認知視角看創傷後應激障礙（PTSD）

近年來，隨著汶川地震、雅安地震、馬航370等各類自然災難、意外事件的頻發，一個心理病理的診斷概念——創傷後應激障礙——進入了大眾的視野。越來越多的人關注、了解到了這種障礙。今天我帶大家從個體認知的視角來看創傷後應激障礙是如何發生髮展，及其認知特點。

一、什麼是創傷後應激障礙（PTSD）

創傷後應激障礙是指個體經歷或目睹重大創傷事件後，所導致的個體延遲出現（1個月後出現）和持續存在的（持續6個月以上）精神障礙。在DSM-IV中，PTSD屬於焦慮障礙譜系下，在DSM-5中，PTSD單獨列出，主要包括三大癥狀群：

• 侵入性癥狀：創傷事件反覆的、侵入的、痛苦的進入回憶
• 迴避性癥狀：盡量的迴避與創傷相關的任何線索。
• 高警覺癥狀：過度警覺，容易被驚嚇，睡眠障礙，不計後果的自我毀滅，以及容易被激惹等。

（為了從感性上更加直觀形象的認識PTSD，我推薦一部電影《特別響，非常近》，電影中男主角在9.11事件中，經歷目睹了父親的死亡，讓他患上了PTSD。）

其中，重大創傷事件必須是個體感知到生命受到威脅的。通常PTSD的常見創傷事件有：自然災難、交通意外、罹患絕症、性侵犯、戰爭等。

但是，我們強調創傷事件需要是威脅生命的，但是個體主觀上的感知比事件客觀上實際的嚴重程度要更重要。也許一件小事，對生命威脅的可能性不大，但是由於個體的差異性，有些個體對PTSD有更強的易感性，會在認知上誇大事件的威脅程度，從而也可能患PTSD。

因此，我在這裡帶大家了解PTSD的認知過程。從而了解PTSD患者們他們的認知特點，也了解一些針對這樣的特點我們如何去防治。

二、PTSD的認知模型

PTSD患者的最大一個特點就是他們在經歷創傷事件之後，儘管已經安全了，但是他們還會反覆的感覺到當下受到了威脅（Current Threat）。那麼決定個體是否會出現持續感知的當下受到威脅有兩個因素：

• 對創傷事件及其結果的認知評估（特別是消極的認知評價）；
• 創傷事件在個體記憶中的儲存特點和個體自傳式記憶的關係。

這倆概念有點複雜，我稍後解釋。先上一副圖：

從圖中我們看到，實心的箭頭表示決定（或者說是A導致B）。所以上述兩個因素是導致我們PTSD的最直接原因。那麼方框中我們看到還有一個因素是：我們試圖去控制、掌控創傷後這些癥狀的策略，我們簡稱它為應對策略。

應對策略和創傷後的癥狀是相互影響的。一方面，他們感知到了威脅，所以他們為了控制自己不出現強烈的情緒反應和癥狀，就會採取迴避的策略，那麼就產生了迴避癥狀；同理，為了監控隨時可能出現的威脅，他們不免會對周圍環境充滿警覺，從而產生了高警覺癥狀。這些自發的消極的應對策略，反過來會保持和強化對事件的消極認知和對創傷事件的記憶特點，並阻礙了對它們的改變。

方框外面的是空心箭頭，是指會影響PTSD出現的一些因素。例如：創傷類型和結果、個體過去的創傷經歷、個體核心信念的穩定度、個體的應對等。這些因素都會影響個體在經歷創傷事件過程中的認知過程，從而影響PTSD。

那麼我們回到兩個決定因素：認知和記憶的問題

1. 對創傷事件及其結果的消極評價

1.1 對創傷事件的消極評價

PTSD患者最大的一個歪曲的認知就是，不能認識到創傷事件是一個過去經歷的短時間的一次事件（as a time-limited event）。他們會認為這種創傷帶來的消極意義會持續存在。

例如，我們如果沒有經歷過重大創傷事件，我們的核心信念會認為，這個世界大致上是安全的和平的友好的。我們不會像古代三國時期的人們那樣日日擔憂哪天戰爭的鐵蹄就踏入我們家園裡了。

但是，經歷過重大創傷的人，他們的這種核心信念被外部事件的一次重創嚴重的挑戰了。世界真的是我們認為的那麼安全嗎？他們開始懷疑。然後把對創傷事件帶來的失控感和不安全感泛化到生活中的每時每刻，然後就感知到了隨時隨地的current threat。

這種威脅對他們來說包括兩部分：

• 內部威脅：就是指對核心信念的挑戰，我以前覺得世界是安全的，現在不是了，我覺得整個世界充滿了危險。
• 外部威脅：以前我認為我能夠掌控我的生活，我基本是一個有能力實現我的生活目標的人。現在不是了，生活中有很多難以預測的重大事件是我無法應對的，我開始堅信我是一個無能為力的人。

這兩種消極的歪曲的認知會導致創傷經歷者們誇大將來再次出現災難事件的可能性。會認為自己就是一直都會是受災者（「I attract disaster」 or "bad thing always happen to me"）

1.2 對創傷事件的結果的消極評價

首先，人的應激反應是一種生物本能，我們面對危險的事件的時候，我們必然腎上腺激素爆表，不然人類無法從原始森林中走出來進化到現代社會。

因此，當我們面對重大創傷事件威脅到我們的生命和身體健康的時候，我們必然會有超過平時的過激反應。這種反應在1個月之內都是正常的。

但是，PTSD的易感人群他們可能就不把這種創傷後的正常的癥狀視為正常，他們會認為自己的身心受到了永久的破壞，自己永遠好不起來了。這種災難化的認知模式我們每個人都或多或少的有過，例如我們失眠的時候，我們會胡思亂想一些東西，往往越想越糟糕，越想越睡不著，而這種時候我們想的那些災難化結果是98%都不會發生的事情。

因此，他們會出現功能不良的應對方式，例如逃避、例如認為那些閃回的畫面永遠就會存在，然後歇斯底里、摔東西、自傷行為等等。而這些行為又更印證了他們的認知——我的身心確實糟糕透了，我都無法控制自己不摔東西了。

創傷後的另一個可能的結果是，缺少親友的關懷和支持。有些親友可能會避諱和他們再次談論創傷事件，以擔心再次傷害他們。但是這種行為可能讓他們認為，親友不關心自己，或是身邊的人或許認為這都是自己的錯，會產生自責和社會退縮。

這個時候，最好的辦法就是他人的反饋，身邊的親友就可以嘗試性的和他談談關於創傷的事情，以及他的看法和現在的感受。

2. 關於創傷事件的記憶

在PTSD的雙表徵模型(dual representation theory)中提出，人的自傳式記憶（就是指對你自身經歷的記憶）的提取有兩種方式：

• 語義通達的：這是一種高度有序的基於意義加工的提取策略，一般以主題和時間階段來組織自傳式記憶。就像一個圖書館，書架上的書擺得整整齊齊，都編好了號，我要找小學一年級的記憶，那麼就去到小學一年級的書架上去找，我要找初戀，就去初戀的主題架上去找。
• 情境通達的：這種記憶是和事件相關刺激相聯繫的。它就好像圖書館裡被別人借走又還回來的書，還沒有放到書架上，散亂地扔了一地。我們走進圖書館，無意識中看到了地上的一本《汶川地震》，然後這個情境就激發了我的過往經歷。它是一個無意識的過程，提取無需意義加工，非常直接快速，而且無法用意志力去抵擋。

自傳式記憶的一個功能就是讓我們日常生活中的記憶都盡量是語義通達的，組織良好、高度有序，這樣我們就有控制感，我想找哪本書我就找哪本，不想看的書我就能不去看。

那麼PTSD患者的創傷經歷，就是破壞自傳式記憶的功能的那些散落滿地的書。

也就是說，PTSD的問題就在於創傷相關的記憶沒有很好的被組織、被有序的存儲在記憶的合適位置。

我們能有意識提取的創傷經歷的部分是不完整的，碎片化的、細節缺失的、事件發生順序都有可能是不準確的。這不難理解，在危急十分，我們的注意力的確就會變窄，我們很難注意到事件的全貌，而且重大的驚嚇會讓我們有所遺忘和歪曲。但是這些記憶痕迹不會消失，它們就像散落滿地的書，落在我們記憶的各個角落。在某個時間，我們走過它們，回眸一撇，我們可能就被觸動，陷入難以自拔的閃回、侵入性的回憶，以非常生動的、情緒化的形式重新再體驗了一次當時的感受。

因此，記憶和評價兩部分還可以相互作用，正因為散落滿地隨時喚起我情緒化感受的記憶到處都是，我無法預測什麼時候遇見它們，因此，我會不斷的認為威脅沒有過去，current threat一直都在。

那麼簡單的建議是這樣：

我們從認知的角度理解了PTSD之後，我們發現，主要是關於創傷事件的記憶的組織化和精細化不良，加上認知上無法將記憶中的體驗和現實環境很好的區分識別。

因此，PTSD最適用的心理諮詢技術是：

• 敘述治療（重述你的創傷故事，將創傷記憶很好的整合到你的圖書館書架上去）

• 認知行為治療（識別你的歪曲認知，認識到當前的現實已經不是過去，你的記憶不是你的當下的現實）

參考文獻：

Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological review, 103(4), 670.

Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour research and therapy, 38(4), 319-345.