新生兒溶血症懷孕前如何預防？

02-02

老公是b型血，老婆是o型血，現在準備要寶寶

馬丁醫生：醫護全員出動緊急尋血，救治成功後反被「醫鬧」，Rh新生兒溶血...

前幾天看到一則讓我感嘆良多的醫患衝突，事情是這樣的，中山大學附屬第一醫院出現「一例母胎Rh同種免疫性溶血性貧血的新生女嬰生命，需要新鮮O型Rh陰性血……」，所有醫護人員大半夜為了拯救女嬰的生命發動各種關係，在微信、q群等各平台上發布求助消息，最終找到了合適的血源挽救了女嬰的生命，本該是一個圓滿的結局。但是女嬰家屬卻選擇發動「醫鬧」，因為醫院沒有常備稀有血的儲備。作為一名澳洲來的洋醫生，我對中國同行的困境遭遇表示十分的同情和理解。

醫患問題是中國醫療界的一個重大的心結，很多病人對自己的生命健康的關注這個我十分理解，但是患者同時要了解到人類的醫學水平是有局限的和醫療資源的分布也是不均衡的，這個是目前患者接收醫療服務的一個大前提。

而且醫學本身是一門不斷與未知和不確定性抗爭的嚴謹學科，醫學自身也會不斷的優化和進步，力爭將不確定行控制到最小。就拿上文提到的這個例子來說，該女嬰所患的是Rh新生兒溶血病，該病本身是由稀有血型引起的，出於運營成本和高效流轉考慮，一般醫院很難都備有相關儲備。

新生兒溶血病（hemolytic disease of newborn HDN）是由於母嬰血型不合引起的溶血。ABO血型不合引起的新生兒溶血病最常見，主要發生在母親為O型血，而胎兒為A型或B型，其次為Rh血型不合引起的新生兒溶血病。

胎兒的血型基因一半來自母親，另一半來自父親，當來自父親的基因恰好是母親所缺少的，胎兒的紅細胞就有可能刺激母親的血液產生抗體，這種抗體分子小，能夠通過胎盤。一旦這種抗體通過胎盤進入胎兒血液循環，就可能與胎兒紅細胞相結合，並破壞紅細胞而發生溶血現象，嚴重者可引起胎兒貧血、水腫、流產、死胎、早產。由於Rh陰性血十分稀有，Rh血型不合引起的新生兒溶血病也就越發需要社會的幫助。

1、什麼是Rh新生兒溶血病？

一個Rh陰性血型的婦女，
與一個Rh陽性血型的男子配偶，他們的子女多為Rh陽性血型。當第一胎小孩在分娩時，可能引起產道損傷，胎盤出血，胎兒紅細胞便可進入母體內，刺激母體產
生Rh抗體。而母體血液中的抗體濃度是緩慢增加的，一般需要數月的時間，因此，第一次妊娠常不產生嚴重反應。如果Rh陰性母親再次懷有Rh陽性胎兒時，此時，母體血液中高濃度的Rh抗體將會透過胎盤，引起胎兒紅細胞的凝集和破壞，引起新生兒溶血。

此外，對一個沒有妊娠史的Rh陰性婦女，如果在懷孕前輸過Rh陽性血液，也可產生Rh抗體。血清有Rh抗體的婦女，如果受孕一個Rh陽性胎兒，Rh抗體便可能通過胎盤進入胎兒體內，破壞胎兒紅細胞。

圖1：Rh新生兒溶血產生的原因

2、新生兒溶血病有哪些癥狀和體征？

黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大是新生兒溶血病的主要臨床癥狀和體征，癥狀輕重一般取決於母親抗體的強度、抗體與紅細胞結合的程度、胎兒代償性造血的能力以及免疫功能等諸多因素。

臨床上最常見到的是病情不很嚴重或輕微的新生兒溶血，可能
只有血清學中有所表現，如輕度貧血，生後很快發生高膽紅素血症，這是因為通過胎盤的Rh（D）抗體的持續溶血作用。嚴重的新生兒溶血病可以導致胎兒宮內死
亡，分娩前可通過超聲檢查診斷，顯示頭皮水腫，心臟擴大，肝腫大，胸水和腹水，也可存在羊水過多，出生後這些新生兒極度蒼白，嚴重的全身水腫、肝脾腫大，
也可發生心功能衰竭、呼吸窘迫綜合征。

Rh新生兒溶血和ABO新生兒溶血相比較，無論是黃疸程度，貧血輕重，肝脾大小和膽紅素腦病的發生率都比較嚴重。

圖2：紅細胞上的抗原與血漿中的抗體結合，發生免疫反應

圖3：母親血液中的抗體與胎兒的紅細胞上的抗原結合後，紅細胞發生破壞，刺激胎兒機體增加產生新的紅細胞，釋放出有核的未成熟紅細胞

圖4：紅細胞破壞後釋放膽紅素，可引起黃疸，表現為嬰兒皮膚變黃，嚴重者膽紅素進入大腦可引起膽紅素腦病

圖5：嚴重的新生兒溶血，可出現全身水中、肝脾腫大、心肺衰竭

3、Rh陰性血孕婦需要注意什麼？如何產前、產後診斷？

如母為O型，子為A、B型或AB型；母為Rh陰性，子為Rh陽性，則要警惕下一胎可能發生新生兒溶血病。另外，如果孕婦曾分娩重度黃疸和貧血的胎兒、曾發生不明原因的死胎、流產，或接受過輸血治療，也應注意產前檢查。

產前檢查包括孕婦、丈夫的ABO、Rh血型檢查，不合者再進行孕婦血型抗體測定，O型血
孕婦的血型抗體&>1:164時有可能發生ABO溶血症。Rh陰性血孕婦應在孕12-16周，28-32周和36周時測血中有無抗D、抗E等抗體；抗
體呈陽性或效價上升，提示胎兒可能發生了Rh溶血，抗體效價達到1：32-1：64時，提示胎兒病情嚴重。其次，羊水檢查也可有幫助，測定羊水的
450nm波長密度，光密度越高，表明羊水中膽紅素越高，膽紅素是反應胎兒黃疸程度的指標。另外常規B超可查出胎兒有無水腫、腹水，孕婦有無羊水過多。

產後如果發現新生兒出生後黃疸出現早，呈進行性加重，且有母子血型不合的情況，應警惕，及早送醫院檢查。

所以，Rh陰性血型、或有以上危險因素的孕婦，需與婦產科醫生密切配合，定期檢查，及早發現病情，儘早準備Rh陰性血源，避免發生嚴重的新生兒溶血病，以及可能的死胎或新生兒死亡。

4、Rh新生兒溶血病如何治療？

Rh新生兒溶血病的主要治療方法有光照療法、換血療法、血漿交換、宮內輸血、提早分娩以及藥物治療。采
用新生兒換血療法時，血型配型是最重要的問題，當發生Rh溶血時，需要選用ABO血型同嬰兒一致（或ABO血型相容）、Rh血型同母親一致的血液；當發生
Rh合併ABO溶血時，需要選用Rh血型同母親一致的新鮮O型細胞加AB血漿。Rh陰性孕婦分娩前需要Rh陰性血做儲備，為孕婦產時或產後出血進行及時輸
血，或新生兒需要換血治療時使用。然而Rh陰性極為稀有，很可能因無法及時提供血源，導致孕婦或新生兒的死亡。

所以，新生兒溶血病的治療，從產前到產後，均需婦產科和小兒科醫師密切配合，妥善處理，對於已經發生新生兒高膽紅素血症的患兒，建議儘快送檢嬰兒及雙親血標本作血型血清學檢查，找出嬰兒黃疸的原因及受害程度，以便儘快採取相應措施進行治療。

圖6：新生兒正在介紹光照療法，可降低體內的膽紅素

圖7：溶血病患兒在接受換血療法

5、Rh新生兒溶血病如何預防？

Rh陰性血婦女在流產或分娩了Rh陽性血胎兒後，應儘早注射相應的抗Rh免疫球蛋白，用來中和母親血液中的Rh抗原。目前臨床最常用的預防方法，是對Rh陰性血婦女在流產或分娩Rh陽性血胎兒後，72小時內肌注抗D球蛋白300μg，已起到了較滿意的預防效果。

ABO血型系統的溶血基本上沒什麼好預防的，因為抗原性不強，出生後治療就是。RhD溶血是抗原性最強的，可以去注射RhD免疫球蛋白把抗體封閉，但國內沒藥，要到香港或者國外打。但臨床上常看到Coombs Test陽性的，以為是ABO溶血，其實有可能是其Rh血型系統其他抗原的溶血或者是其他血型系統的溶血。看了好些綜述和流行病學調查，中國人的Rh E陰性是最常見的，所以不要總是盲目相信國外洋鬼子的數據和文獻，中外的身體構造不一定一樣。

產檢的時候告知醫生血型，會定期抽血查抗體效價，如果抗體效價不高的話不用干預；高的話吃藥就可以了。