高血壓標準調整了，步子邁得有點兒大？

這幾天大家可能都注意到了美國高血壓標準的變化。新的 ACC/AHA（美國心臟病學會/美國心臟學會）高血壓指南把高血壓的診斷標準從多年來的 140/90mmHg 改為了 130/80mmHg 以上。很多人因為標準的改變，「變成」了高血壓患者。如何理解這種改變，科普已經做了不少。我不是心血管專科醫生，只是從個人的角度談談自己的看法。

原來還是高血壓前期的 130/80~139/89mmHg 現在已經是高血壓 1 級了。

當然，著急用文字的形式說說自己的看法，也是因為被方舟子老師給掛了，他很不同意我的觀點，認為我是「走中國特色」高血壓道路，反對指南的更新。其實並不是這個意思。

我是多年的方粉，沒想到是在這種場合跟方老師親密接觸了。

指南的更新有據可依，讓更多的人重視血壓，及時降壓治療非常合理。

ACC 所有的指南變化當然都是有證據的。我是循證醫學的信徒，也很明白高級別證據對醫療決策的影響，及時修正非常有必要。我並不是反對這次的修正，而是想從另外的角度去看這個問題。

這次修正指南主要是對血壓目標的調控有了新的 RCT 證據，也就是2015 年發表的這篇文獻：

SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control[J]. N Engl J Med, 2015, 2015(373): 2103-2116.

該項研究對心血管疾病高危人群分別以收縮壓 140mmHg 和 120mmHg 為降壓目標去治療，結果發現 120mmHg 強化治療組，儘管有些不良事件出現，但嚴重心腦血管疾病事件和總體死亡率都有降低。

主要是基於這項研究，新指南里希望那些血壓在 130/80mmHg 到 140/90mmHg 之間的心血管疾病高危人群及時開始藥物降血壓，已達到最終的良好結局。

方向都是想讓更多的人重視血壓，需要把危險人群的治療開始條件和降壓目標設定得更低。那麼如何實現這個目標更為合理呢？

要達到既定目標，應該如何去做呢？

新指南的是這麼做的：降低高血壓標準，讓更多的人進入高血壓組。然後再尋找危險人群，開始降壓並設定新的降壓目標。但是更多的那些非心血管疾病高危人群，只是被納入了高血壓範圍，然後被告知並不需要降壓。

這樣當然也沒錯，但我覺得可以做得更合理一點兒。

維持高血壓標準不變，同樣是去尋找那些危險人群，告訴他們，雖然你的血壓還不到普遍的高血壓標準，但因為存在其他危險因素，這個血壓對你來說已經高了，也應該開始降壓。或者說就是只降低那些高危人群的高血壓標準。

這種方式跟新指南相比並沒有最終實施方式的改變，多出來需要降壓治療的也都開始治療了，結局是一樣的。

激進或者保守，差別在哪裡呢？

新指南這種擴大高血壓範圍的方式，步子邁得很大。一旦有理解執行錯誤，在中國對指南曲解，只盯著數字的肯定不是少數，可能會讓一部分並不是高危人群的人提早開始藥物降壓。

與之相反，我認為的理想方式步子邁得小一些，因此可能弱化了高血壓診斷對人的提醒作用，而讓一部分該吃藥的高危人群漏掉治療。

孰優孰劣其實真的難以比較。危險人群漏服藥物危害是要大過非高危人群多用藥的，但是算人群基數的話，顯然又是非高危人群更多。都是為了讓那些高危人群及早開始治療，很難去量化激進或者保守哪個更為合適。

研究證據越多，指南就會越合理。

還是要強調下立場。指南按照新的證據去調整，力圖照顧到所有需要降壓的人群，方向是很正確的。不過是不是要這麼激進的降低高血壓標準，也許再來多些實錘證據會更好。比如我們很早就發現血壓從 120/80mmHg 以上起，每增加 10/5mmHg 就增加相當比率的死亡、卒中風險。下面需要的就是去研究普通人群是不是從這時候開始降壓就能收益大過治療風險就可以了。

也許最終我們能夠有一個更為理想的血壓調控目標。就是把每個人都視作一個整體去分析，找到最合適於他的血壓目標。有其他心血管危險因素，血壓目標就低一些，沒有其他風險，血壓目標就可以相對高一些。這樣做可能更為合理。也就類似於 ACC/AHA 的血脂指南一般，淡化高脂血症的數字標準，放棄追求數字目標，轉為以危險程度分級決定是否治療，並長期監測干預生活方式，從而達到最終獲益的目的。

哪些人到了 130/80mmHg 就需要開始降壓治療呢？

最後，之前總是在提心血管疾病高危人群，到底誰是高危呢？這個是根據很多基礎情況來測算的。開篇提到的 RCT 納入人群是用了 Framingham risk score。ACC 也有自己的一個計算器，我更喜歡用這個，以前用來評估是否需要他汀類藥物降脂，現在還可以用在評估 130/80mmHg 以上血壓時是否需要降壓治療，超過 10% 風險就是高危人群了。在線計算器在這裡：心血管疾病 10 年風險計算器

寫得挺倉促，心情也不太平靜。新指南比舊指南有進步是顯而易見的，我肯定無條件支持的，只是小小吐槽一下激進的變化。我的確比較保守，不過還沒有保守到抱著當年教材標準不識變通的程度。祝天底下每個需要治療高血壓的人都能知曉病情，都能遵囑用藥。