老年人/慢性疾病患者接種肺炎疫苗有用嗎？

秋去冬來，天氣漸冷，又到了各大醫院的呼吸科門診和病房爆滿的時候，肺炎是這個時節的高發病，根據中國疾病預防控制中心主編的《中國死因監測數據集2015》，肺炎是我國傳染性疾病中的第一位死因，而老年人群，尤其是60歲以上者，由於免疫功能減弱，加之合併慢性阻塞性肺疾病（COPD）、2型糖尿病多種慢性疾病，是肺炎球菌感染的高危人群。在我國，導致老年人社區獲得性肺炎的病原體主要是肺炎鏈球菌，全國每年約發生250萬例肺炎球菌肺炎，約12.5萬人死於該病，其中絕大部分是老年人群，因此，一些發達國家和地區已經針對老年人群和其他高危人群推廣肺炎疫苗接種，我國現在已經可以生產並供應23價肺炎疫苗，它由23種普遍流行或侵襲力強的肺炎鏈球菌莢膜多糖混合物組成並經高度純化，其中包括6種最常見的導致美國兒童和成人肺炎球菌侵襲性感染耐葯的血清型，根據美國的持續監測數據，經血培養分離的肺炎球菌菌株中本品至少覆蓋90%，而在通常無菌部位分離的肺炎球菌菌株中這一數字為85%。使用方法為肌注或皮下注射。上海市從2013年起已經在全市推行老年人免費接種肺炎疫苗，本文就目前關於肺炎疫苗的醫學證據進行簡要介紹。

在對成人全人群的作用方面，循證醫學資料庫Cochrane Database中關於疫苗預防成人肺炎鏈球菌感染（Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults）的文章最近更新於2013年，對25項共納入12餘萬人的研究進行薈萃分析的結果是有強證據證明疫苗可以有效預防肺炎鏈球菌性肺炎，在低收入國家，接種疫苗可以有效降低全人群以及慢性疾病成人患者因各種原因導致的肺炎患病率（all-cause pneumonia），但在高收入國家則沒有這種作用，肺炎疫苗不能減少接種後的全因死亡率，該文章作者推薦接種疫苗作為預防肺炎的手段[1]。

在對慢性呼吸性疾病方面，Cochrane Database中的另一篇更新於2017年的文章分析了肺炎疫苗對COPD患者預防肺炎的作用，對12項共納入2171名COPD患者（平均年齡66歲）的研究分析的結果顯示肺炎疫苗可以降低38%的社區獲得性肺炎風險，而這種保護作用似乎不僅針對肺炎鏈球菌性肺炎。接種疫苗並不能改變由於心肺疾病導致的死亡率，也不降低全因死亡率，也沒有改變因心肺疾病或其他原因導致的住院風險，但是可以降低平均40%的COPD加重率[2]。

糖尿病患者是各種感染的高危人群，筆者沒有檢索到關於肺炎疫苗與糖尿病的薈萃分析，美國糖尿病協會(ADA)2013糖尿病醫學診療標準推薦所有≥2歲糖尿病患者需要接種23價肺炎球菌多糖疫苗，但該推薦意見的等級是C級，即「至少是尚可的科學證據提示該醫療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫生不需要提供此醫療行為，除非存在某些個體性考慮」[3]。

綜上所述，目前肺炎疫苗對成人的作用中，得到證據支持的主要是降低肺炎患病率和慢性呼吸道疾病加重風險，尚無證據支持其具有降低死亡率、住院率等效果，在進行宣傳時應加以注意，不要過分誇大效果，應當讓患者和醫療服務提供者根據具體情況決定是否接種肺炎疫苗。

參考文獻：

1. Moberley, S., et al., Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2013(1): p. Cd000422.

2. Walters, J.A., et al., Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 1: p. Cd001390.

3. Executive summary: Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care, 2013. 36 Suppl 1: p. S4-10.