上肢靜脈評估——做之前再說說

上回我們理了理頭緒，說明上肢那些靜脈需要評估，接下來應該講講該怎麼做了，不過做之前還有些事應該知道。

首先，評估的順序

是從上往下呢還是從下往上呢？

很簡單，記住一條，一般而言，血管超聲的探查方向都是順著血流方向。

也就是說，上肢靜脈是從前臂到上臂、從遠心端向近心端掃查，這樣做的目的，最重要的原因是和我們建立內瘺「先遠心端再近心端」的原則相關，我們首先要發掘最遠的靜脈資源。

第二，避免壓迫

靜脈相對較淺表，管壁支撐力弱，探頭用力一壓就癟了（如下圖），所以需要蜻蜓點水一樣的功夫，即保持探頭和皮膚緊密接觸不留縫隙，又不能造成對組織的明顯壓迫。

那該怎麼做？

要點一，控制肩、肘、腕部的力量，就如同書法懸肘懸腕的技法一樣，這樣才能舉重若輕。感受探頭與皮膚接觸的觸覺反饋，根據圖像調整力度。做的時間長了，上肢的確是挺累的。

要點二，使用足夠的耦合劑，甚至會使用下圖這麼多。

這個大家一看就明白，所以，靜脈超聲很費耦合劑。

要點三，有時也可以借一些力「偷偷懶」，利用小指支住患者上肢使得探頭不至於整個懸著，更加穩定。

適逢假日，不在醫院，這裡就用滑鼠替代探頭了~

第三，需要使用壓脈帶嗎？

既不要也要。

什麼意思？

我的意思是，對於靜脈，既需要評估無壓脈帶、自然狀態下的，也需要評估有壓脈帶、充分擴張後的。自然狀態下的靜脈變數是很大的，甚至我們難以定義某一個值是某支靜脈的「正常內徑」，因為靜脈內徑的影響因素太多了，比如溫度、體位、肢體的運動狀態、藥物等等。我也有過這樣的經歷，初查到一個病人的靜脈怎麼看不咋的，哪天洗了個熱水澡以後突然就變得「青筋暴露」，好的一塌糊塗。

下面兩幅圖就是肢體活動前後同一處靜脈的內徑變化。

可以說「靜脈不靜」，變化多端。

了解自然狀態，主要是為了和擴張後對比。

相對而言，使用壓脈帶後靜脈擴張的內徑相對比較重要，能使我們了解到這支靜脈彈性有多好、擴張潛力有多大，這對內瘺術後靜脈的發育是重要的。

一般的具體做法是，將壓脈帶扎在上臂中上段，讓患者做握拳運動，時間2分鐘以上再評估，2分鐘只是一個經驗時間，有時2分鐘也不一定夠，靜脈不一定能在這個時間擴張到最大，所以有時候需要適當延長加壓時間。

但是，如果持續加壓。需要注意以下這種情形。

靜脈內出現濃密的雲霧影，提示血流瘀滯明顯，這時還是要注意靜脈血栓的風險。

有時，為了發掘靜脈最大的擴張潛力，甚至需要多次評估，而且要為靜脈擴張創造更有利的條件，比如溫度，又比如麻醉。我也有過這樣的經歷，就是患者術前評估因為淺靜脈條件太差準備做人工血管內瘺，臂叢麻醉後，因為不死心，再評估下淺靜脈，驚奇的發現淺靜脈粗大奪目，遂果斷改為自體內瘺。

所以，發掘潛力，尋找希望，如此才能真正貫徹「Fistula first」的原則。

另外，突然有一個想法，各位同道如果有什麼好的超聲病例圖片或者文章，也可以給我投稿，也希望這個專欄成為大家分享交流的平台，當然投稿目前除了留名和讚賞是free的。可以直接在知乎里投稿，也可以發我郵箱lumingxi666@163.com，真誠謝謝各位關注~~

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