上肢靜脈評估——先理理頭緒

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在建立動靜脈內瘺之前，需要進行手術設計，而設計之前，需要對動靜脈血管進行全面評估。

先說說上肢靜脈的超聲評估，但在這之前，還是要說說評估的目的。

大家會覺得目的不是明擺著的嗎，不就是為了找尋一支合適的、能與動脈進行吻合的靜脈嗎？

在下的觀點是，尋找吻合靜脈當然是主要目的，但是評估的目的不僅僅如此。

全面的評估所有靜脈資源，尋找當下最佳的吻合靜脈，明確該靜脈的引流關係，並為患者今後的通路資源作長遠考慮，這才是評估的目的。

也就是說，除了本次手術的目標血管要評估外，其他血管也要評估。靜脈不同於動脈，變異較多，尤其是淺靜脈，似乎千變萬化。那該如何理清頭緒呢？

早年，在我們科舉辦的血管通路學習班裡，我負責講解的是血管應用解剖，起初覺得挺枯燥，但是到後來，隨著手術越做越多、不是光紙上談兵的時候，覺得解剖知識還是很受用的，所以這裡就還是嘮叨下，當然，說重點。

其實上肢靜脈還是有規律的，我個人習慣將其分為幾個部分，這很重要，如此評估起來就有一定順序，不容易遺漏。我是這樣分的：

頭靜脈系統
貴要靜脈系統
肘正中靜脈和穿靜脈系統
深靜脈系統
其他：比如前臂正中靜脈

頭靜脈系統

頭靜脈（cephalic vein）系統佔據了上肢橈側淺靜脈的半壁江山。

下面這幅圖還是不錯的。

我們看到紅線劃的幾個部分都屬於頭靜脈系統。

頭靜脈一般從腕部開始一直延伸到肩部前胸的頭靜脈弓。

有幾支重要屬支要注意。

其一，副頭靜脈（accessory cephalic vein）。這支靜脈有時從前臂頭靜脈發出，然後又匯入上臂頭靜脈，像一支橋血管，我們做超聲時常發現頭靜脈到前臂中段時會分為兩支，靠近橈側這一支通常就是這所謂的副頭靜脈。

當然，也有的副頭靜脈並不是直接從前臂頭靜脈發出。

有時副頭靜脈和內側的頭靜脈直徑都不錯，有時副頭靜脈很細，也有時頭靜脈很細甚至缺如而副頭靜脈很發達，不同情況手術血管選擇不同。

另外，副頭靜脈匯入上臂頭靜脈後，上臂頭靜脈通常會變得更粗大。

另一條就是斜靜脈，也就是大家常說的頭靜脈手背屬支，這條靜脈絕大部分都有，這支靜脈匯入後常常會增加頭靜脈的直徑，有時作為屬支的它比匯入之前的頭靜脈主幹還要粗大，這樣手術選擇也會不一樣。

貴要靜脈系統

貴要靜脈（basilic vein）系統處於上肢尺側，與頭靜脈系統左右呼應。

前臂貴要靜脈通常很靠近背側，到肘部後通常接受肘正中靜脈匯入，這時一般會變得很粗大，所以這裡是人工血管理想的流出道位置。

要注意貴要靜脈匯入深靜脈的位置高低，尤其是對於要做上臂貴要靜脈轉位內瘺的。

肘正中靜脈和穿靜脈系統

肘正中靜脈（median cubital vein）的變數是最大了，一般指的是連接頭靜脈和貴要靜脈之間的那支靜脈，但是由於變異和血管的延續性，有時我們很那說這支血管是稱為肘正中靜脈還是頭靜脈還是別的，當然名字不是最重要的，關鍵還是搞清楚它們之間的結構關係。以下就是肘部血管結構的各種變異。

（圖片來源：趙和平等.國人肘淺靜脈1200側活體觀察.河北醫學院學報）

肘正中靜脈是頭靜脈系統和貴要靜脈系統之間的中介，作用重要，變異複雜，經常需要掃查跟蹤多次才能理清楚結構。當然，我覺得最常見的還是下面這種類型。

穿靜脈（perforating veins）是淺靜脈和深靜脈之間的交通支，肘部穿靜脈發出的位置通常在頭靜脈和肘正中靜脈交匯的三岔口部位，雖然短小，但變化不少，有靠近橈側的，有靠近尺側的，有在前臂頭靜脈正下方的，也有的位置更高、從上臂動靜脈發出。了解位置和長度對肘部內瘺尤其是Gracz內瘺的設計十分重要。