微小癌：觀察or手術or消融

01-31

其實一直覺得微小癌有啥好寫得，沒有技術含量，相當好處理。不過人和人的想法確實不大一樣，還見過不少人為一個兩三毫米的看上去甚至良性傾向甲狀腺結節月月去醫院上訪的。考慮到現在發現的微小癌越來越多，所以這篇文章就來寫寫微小癌。

甲癌有可能過度治療的微小癌

有需要規範治療但危險度不高的甲癌

也有相對比較複雜需要特殊管理的甲癌

還有侵蝕性極強容易致命的甲狀腺癌

如何處理可能過度治療的微小癌？

一場撕逼

甲狀腺癌被過度治療這話題第一次進入我的視線源於一場撕逼大戰，因為我自己是武漢人，所以對來自家鄉醫院的那些八卦自然不會放過。

2013年2月20日，長得很醜的方舟子在微博中爆料：2013年1月7日武漢協和醫院婦產科的三位女教授診斷為甲狀腺癌。武漢協和醫院婦產科女醫生甲狀腺結節的發病率高達90%，其中在四層23號和24號手術室工作過的44歲以上的四名女教授們則全部患甲狀腺癌，無一倖免。甲狀腺癌不是傳染病，電離輻射是其發生唯一明確的病因。這說明武漢協和醫院環境中存在嚴重的核泄漏。2013年2月21日，武漢協和醫院發布聲明稱，該傳言與客觀事實嚴重不符。針對「協和醫院手術室工作環境造成醫生患癌」網路傳言的聲明。

這些都是些官方新聞而已。我聽說的版本是：那幾年醫院體檢大規模的開始檢查甲狀腺，武漢協和有不少的醫生在那幾年被查出甲狀腺癌。本來得了甲癌切了也就算了。哪知婦產科一個手術室都癌了，碰巧又發現手術室有些不規範的防護措施。有部分得癌的醫生就開始和醫院談判啊，具體的條件好像包括：安排舒適的崗位，賠償500W（500W那時候在武漢可是可以買6-7套房子的哦）。

醫院顯然也不是吃素的，賠償了你們幾個，那其餘得癌沒鬧事的豈不是個個都要求賠償500萬。有三個膽大的醫生，分別姓沙，趙，董，一看搞不過醫院，就把事情捅到了方舟子。方舟子這個不嫌事大的，就捅到了媒體。於是乎就鬧的沸沸揚揚了，武漢協和醫院也開始派人闢謠，其中就包括讓最出名的甲乳外科醫生黃韜去闢謠（因為缺乏基礎醫學知識的網民們啥也不懂，只能信專家了。雖然有時候我覺得有些專家自己辟了謠之後真的也不知道自己是造了謠還是辟了謠）。最後這事還是內部解決了，有些患癌醫師從副主任醫師升到正主任醫師。

過度治療

說撕逼這事是為了說明兩件事。一是癌這個字還是有點殺傷力的，即便是甲狀腺癌，和感冒可真不一樣。就連武漢協和的醫生聽到癌這個字，也會忙著撕逼加索賠的。你見過誰會為了一個感冒去索賠500萬的，那特么估計第二天就被關進了神經病院。二是最近這些年，隨著體檢的普及，甲狀腺癌越來越常見了，發病率明顯上升，尤其在醫院這些地方。那麼甲狀腺癌是否被過度治療了呢？

先來說說米國的情況。至少在這個問題上大家都沒有太大的爭議：甲狀腺癌確實被過度治療了。這個領域的紅人Dr. Hay (Mayo Clinic) 以及Dr. Tuttle (MSK) 都用數據在官方雜誌或者媒體上談到了過度治療的問題。但是也並不是所有新增的甲狀腺癌都是被過度治療了：在美國甲癌的死亡人數也稍有上升，女性甲癌死亡人數基本保持穩定，而男性甲癌死亡人數略有上升。不過死亡人數的上升幅度比發病人數的上升幅度要低，所以甲癌的生存率應該是逐年提高的。

回到國內的情況來說，我個人感覺是甲癌被過度治療了，應該還會比美國更厲害一點。因為在北美這邊確實沒有大面積的頸部彩超體檢。從我認識的教授到醫生，很多人都沒有做過頸部彩超，大多時候都是定期的家庭醫生用手去做頸部觸診。美國所謂的過度檢查很多時候是做別的部位的拍片無意間拍到了甲狀腺。但是國內這幾年比如醫生，教師，公務員等好多職業都增加了頸部彩超檢查，所以過度檢查造成的發病率上升可能會比美國嚴重一些。美國甲狀腺癌的年平均增長率大概是5%，韓國的是最高的，大約是在25%，國內的數據好像在兩者之間，15%左右。

同樣的道理，國內甲癌的增加也許並不都來自於過度的彩超檢查。碘鹽和輻射是否貢獻了一些呢？這些問題真的不是哪個專家出來闢謠就能做個了斷的，需要有更詳細的長期統計數據。說句題外話，我自己得了甲癌以後，我還特意查了一下國內鹽的碘含量以及加拿大鹽的碘含量，沒記錯的話，國內的鹽的碘含量應該是這邊的十倍這個數量級。

觀察

甲狀腺癌的發病率增加大部分來自於甲狀腺微小癌。所謂微小癌，就是指的是甲狀腺原發腫瘤的最大徑不超過1厘米。動態觀察是處理微小癌的一種方法。事實上，在美國腫瘤學科最好的三家醫院，都有很多甲狀腺癌觀察不手術的病人。據我所知的，安德森的Dr. Sherman，梅奧的Dr. Morris&Dr. Hay，紐約凱特琳的Dr. Tuttle都有甲癌的觀察小組。這裡就是一個鏈接：

https://www.mskcc.org/blog/papillary-thyroid-active-surveillance-may-be-best-choice

首先說說是否觀察需要考慮的因素，這不是僅僅一個彩超報告就能夠解決的事情，需要患者和醫生進行有效的溝通。從大的方面來說，要考慮三個方面的因素：一是臨床和影像學的情況；二是病人的自身性格和年齡；三是醫療團隊的情況。臨床和影像學的情況具體來說包括腫瘤的大小位置，腫瘤的單發或是多發，淋巴結轉移和腺外侵犯，遠處轉移，甲癌的家族史，基因突變等等。

以下一些病人通常是會建議觀察的：比如說一個單發的小於一厘米的腫瘤，影像學上沒有任何轉移的特徵，而且腫瘤距離被膜大於兩個毫米，另外能夠得到家庭和醫療團隊有效的支持。

還有一些病人是介於可以手術也可以觀察的範圍之間的：比如說多發的腫瘤，腫瘤在彩超上的邊界不是很清晰，病人的年齡在18-59歲，未來有懷孕可能，有某些侵蝕性較高的基因突變。先說說年齡性別這個事情，儘管不是特別絕對，但是一個18歲的男性無轉移的微小癌比一個65歲女性的微小癌危險性略大。因為年輕患者的預期生存時間更長，腫瘤可以發展變化的時間更多。再來說說基因突變的事情，其實也不是很絕對。比如BRAF突變，其實單純的BRAF突變並不意味著腫瘤侵蝕性很強，但是當它合併了TERT這樣的突變的時候，就會比較麻煩。在凱特琳醫院（MSKCC）好像和甲癌基因有關的測試項目有幾十項，它們正在試圖發現同時有哪些基因突變組合的病人的微小癌更容易發展。不過對微小癌的每個病人都這麼做也是挺燒錢的活，不過他們不缺錢就是。

觀察有人提到過一個問題就是中央區某些在甲狀腺後的淋巴結不能被彩超檢測出來，實際上可能這些微小癌已經有了淋巴結轉移。不過之前也有說過，一些隱匿的中央區淋巴轉移可能會穩定數十年。而且如果跟蹤合理，即便出現了臨床可見的淋巴轉移再處理也其實不影響預後。

手術

即便是微小癌，對於術前彩超有明確淋巴轉移，腺外侵犯以及遠轉的情況是必須手術的，還有一部分腫瘤位置並不太好的病人也會被推薦手術。事實上，這類甲癌並不屬於可能過度治理的微小癌，而是大部分屬於需要規範治療但危險度不高的甲癌。極其個別的情況，微小癌也會發生遠轉和導致死亡，梅奧醫院的數據是4例（平均跟蹤15年）。

對於那些不太淡定的人也建議手術，在美國大部分微小癌隨訪的周期都是6-12個月，如果你每隔1-2個月就想往醫院跑跑，我不覺得這樣的生活質量很高，真的還不如直接開了來的爽快。自身醫療條件不好和醫療團隊對隨訪沒有經驗的情況也建議手術。解釋下醫療團隊這個事情：如果你隨隨便便去醫療很差的地方做個彩超，那你可不可以觀察這個事情可真說不好。我見過有人滿脖子都是淋巴轉移的，體檢中心的醫生就報了一個甲狀腺結節出來。

很多人害怕手術是因為可能導致的後遺症，比如反喉神經的損傷以及旁腺的損傷，包括美國的指南也在說。但是這是一個從統計意義上來說的數據，如果你能找到好的手術醫生，這種損傷的概率微乎其微。我至少有碰到過兩個手術醫生，他們說當你的腫瘤沒有侵犯反喉神經的時候，在自己做了幾千例的職業生涯中都沒有出現過切段病人反喉神經的情況。至於旁腺，其實只要保留了一個旁腺及其血供（甚至有的醫生說是半個）就不會出現特別缺鈣的情況。所以如果我有一個術前無轉移無侵犯的微小癌，我又覺得觀察讓我不舒服，那就乾脆選擇找一個水平高的醫生手術，因為手術一點也不可怕。這是某個醫生給出的自己手術的平均統計數據：全切加中央區清掃時間：29分鐘；手術出血：一茶匙（2毫升）；併發症發生概率遠遠小於1%。當你碰到那些半切要做3到5個小時，出血100毫升的醫生，請避開他們，因為他們不知道自己在做什麼。一個不包括側頸清掃的甲狀腺手術在好的醫生手裡應該是一個極其小的手術，兩三天人就可以完全恢復正常生活狀態。

至於手術的方式是半切還是全切，之前有總結過一篇文章，可以在公眾號手術系列中找到。

消融

首先申明我自己不是一個消融的愛好者，我知道梅奧對於多次手術後的淋巴轉移採用酒精消融的做法，但是我一直不知道他們現在也對無轉移的微小原發腫瘤進行酒精消融。最近有介紹一個微小癌的病人去梅奧看病，在去美國之前就聯繫好了內分泌的大牛Ian Hay（他自稱自己是全美排名第一的醫院裡排名第一的醫生），他有發來一些PPT介紹他們酒精消融原發腫瘤的結論，我這裡把有關科學部分的內容介紹下。

未完待續

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