體檢和癌症排查：查的多，查的早就一定好么？

導讀

• 好多醫生和各大醫院都勸我們早做檢查，勤做檢查，這種做法對我們有什麼壞處么？
• 早點知道自己的病情，有什麼壞處？
• 醫藥公司在推出新葯時，背後的動機是什麼？
• 目前比較流行的新科技，基因排查，是真的有價值還是大忽悠？

今天這篇文章，我想從發生在自己身上的一件真實事件說起。那天我母親感到自己的胃不太舒服，於是我陪她去看醫生。做了一番檢查後，醫生表示，有1%的機會，你母親的不適和胃癌有關。有99%的機會，她的胃不適不值得大驚小怪。如果你想求個安穩，把這1%的擔心去除，那麼我建議你去做一個胃鏡和CT掃描檢查。 做完這兩個測試，我看到結果後，才能給出更為準確的判斷。

我相信，絕大部分讀者和家人都遇到過類似的情況。由於現代科技的發展日新月異，我們有越來越多的手段對我們的身體進行各種檢查。最常見的檢查方法包括：X光、乳房影像檢查（Mammography）、超聲波、內視鏡、CT掃描、MRI掃描、等等。這些檢查手段在各大醫院被普遍使用，幫助醫生做出更加準確的診斷，也能夠在早期提前查出病患。

但是在賓夕法尼亞大學（UPenn）教授Robert Aronowitz看來，這些檢查手段完全被濫用了。所謂的癌症基因排查，很可能是一個大忽悠。Aronowitz教授專門寫了一本書，Risky Medicine: Our Quest to Cure Fear and Uncertainty（《危險的藥品》）來解釋其中的道理。

看完這本書，我覺得書中的觀點很新穎，也很有趣，於是我聯繫上了Aronowitz教授，和他進行了一場非常有趣的對話。

首先，向大家介紹一下Aronowitz教授。

Robert Aronowitz教授擁有耶魯大學的醫科博士學位，目前是美國賓夕法尼亞大學的醫學教授。他的專業研究領域包括：醫藥歷史，流行病學和大眾醫療。他一共出版了三本書：Risky Medicine, Making sense of illness, 和Unnatural history。

我問Aronowitz教授，您寫的最新的這本書起名為Risky Medicine，翻譯過來就是「危險的藥品」。這個書名的意思是什麼？是指所有的藥品都很危險么？還是某些特定的藥物？

Aronowitz教授回答：書名有兩層意思。

首先，一些預防性的治療手段，帶有很多大眾不理解的風險，對我們造成的傷害大於我們可以獲得的好處。其次，如果我們回顧歷史，就會發現很多藥物的發明和流行，並不是為了治療疾病，而是為了控制風險，或者滿足大眾希望去除風險的一種心理需求。在我的書中，花了不少篇幅來解釋這個道理。

我向Aronowitz教授問到，在您的書中，您提到了1950年代發生的一件趣事。

當時幾家醫藥公司的代表在參加一個業內會議時，開始互相抱怨：我們開發出了新型的抗生素。這種抗生素很有效，很快就能治癒病症。但抗生素不是一個好的商業模式。當病人的病好了以後，他就不需要抗生素了。我們的產品消滅了大家的需求。

Aronowitz教授回答到，是的，醫藥公司開發藥物的動機，是一個非常重要的問題。讓我在這裡和你的聽眾朋友們再分享一個例子。我在賓夕法尼亞大學教幾門醫學類的課程。我們有時候會請我之前的學生回來給年輕人做講座。有一次，一位大型醫藥公司的CEO回來做講座。他向我抱怨，醫藥公司面臨很大的壓力，因為華爾街那些投行和賣方分析師，老是要求醫藥公司每年實現10%的收入增長。問題在於，沒有什麼「神奇」的藥品能夠保證我們每年增長10%。

我舉這個例子是想向大家說明，醫藥公司為了實現收入增長的目標，需要開發出新的藥品。對於他們來說，最好的藥品，是那種每個人，每天都需要吃的葯。不是像抗生素這種生病才吃，病好了就不用吃的葯。什麼樣的葯能夠符合這種標準呢？一般有兩個特徵。

首先，這種葯的主要功能在於減少風險。因此這是一種預防性藥物，旨在減少一個人患上某種病的概率。即使你只有0.1%的機會患上該病，但我們總是樂意為了減少這0.1%的概率而付錢買葯回家吃。

第二，是這種藥物針對大眾最常見的癥狀。比如改善睡眠，減少疲勞，抑制咳嗽，止痛等等。每個人都有這種需求，因此這種葯也最好賣。

舉例來說，有一種葯叫做Vioxx，一開始有止痛功能。後來，該葯被用來應對中風，甚至被用於治療癌症。這就是一個典型的「萬金油」型的預防性藥物的例子。2004年，Vioxx的生產商默克宣布將該藥品下架回收。

我接著問Aronowitz教授，在您的書中，您提到，「降低風險」和「變得更健康」是兩回事。我又想到了我媽媽那個例子。如果她可以藉助一些科技手段提前告訴她病患的可能，及早治療，這不是一樣可以讓她變得更健康？這種想法有什麼不對么？

Aronowitz教授說道，有時候，更多的信息並不一定是好事。如果只是提早知道你身體裡面可能正在發生的變化，它並不一定會幫助你，甚至可能對你有害。我們很多人以為如果在身體里發現了癌細胞，它就一定會不斷長大並最終要了你的命。這種認識並不正確。

以乳腺癌為例，沒有任何證據表面，早發現乳腺癌能降低患癌病人的死亡率。在19世紀的英國和美國，乳腺癌（Breast Cancer）最早被稱為乳房中的癌（Cancer in breast）。當時的外科醫生髮明了這樣一種概念，即癌症一開始會在乳房中像一顆種子一樣慢慢長大。當它長大到一定程度時，會產生致命的結果。因此，只要開刀把這個癌細胞去除（註：在乳腺癌手術中，乳房會被割除），病人就安全了。照這套邏輯，越早發現乳腺癌越好，這樣就可以早點開刀割除病變的乳房。

問題在於，這些機理都只是外科醫生憑空想出來的一套理論。這套邏輯，在我們對癌症有任何研究和理解之前，就被發明了出來。它們並不是基於證據，而是基於方便和「想當然」被提了出來，為的是讓醫生對他們做的摘除手術有個合理的解釋。

隨著我們的科技越來越發達，當我們用精密的儀器來掃描身體時，會在不同的器官中發現各種細胞群。而這些細胞群看起來都可能像癌細胞。照這種邏輯，我們會把自己身體上各種器官都摘除掉。但這顯然是一個瘋狂的想法。沒人會同意這麼做的。

我向Aronowitz教授提出挑戰：現在各大醫院普遍使用乳房影像檢查（Mammography）來確診早期乳腺癌。但是您在書中提到，乳房影像檢查帶來的危害比好處大。在我看來，乳房影像檢查只是一門科技手段而已。不管你去不去查，有就是有，沒有就是沒有。乳腺癌不會因為你查了以後就從無到有生出來。為什麼您要去指責這樣一種科技手段呢？

Aronowitz教授回答道：在1930~1990年期間（60年），由於乳房影像檢查技術的普及，被查出患有乳腺癌的人數數量大幅度上升。由於更多的婦女被確診乳腺癌，通過癌症手術摘除乳房的病例數量也大幅度上升。但同期，乳腺癌造成的死亡率幾乎沒有怎麼變化。

在和Aronowitz教授通話後，我特地去查了一下相關數據。

比如上圖顯示，女性乳腺癌的發現率（上圖右綠線）呈現出明顯的上升趨勢。

同時上圖顯示，女性由乳腺癌導致的死亡率（上圖粉線）在1930~1990年間確實沒有什麼變化。一直到1990年以後，女性乳腺癌導致的死亡率才開始有明顯下降。

Aronowitz教授說到，如何解釋乳腺癌症發現率快速上升，同時伴以更多的癌症手術摘除乳房，但是死亡率卻不變這樣的現象？

一般來說，有兩種解釋。

第一種解釋，是有越來越多的乳腺癌被發現，同時治療乳腺癌的科技手段也越來越高明，因此兩相抵消，正好導致死亡率不變。這種解釋的邏輯漏洞在於，乳腺癌手術的原理在幾十年來沒有任何變化，只是把乳房割除而已。同時，乳腺癌被發現確診的增加是非常迅速的。治療方法的優化速度恰好趕上發現數量的增長速度，並導致最終的死亡率不變，需要滿足精確度非常高的巧合，這種巧合發生的概率非常小。

還有一種更有說服力的解釋，是我們發現的這些乳腺癌，並不足以致命。同時，對付乳腺癌的治療方法，也沒有那麼有效。就是說，無論你有沒有發現並確診這些乳腺癌，不管你有沒有動手術，這些科技和醫療干涉（Medical intervention）對於乳腺癌病患最終的死亡率沒有任何影響。

換句話說，沒有證據表明，早發現乳腺癌並且進行干預（手術），對於病人來說有任何好處。相反，由於過多的干預，很多病人本來可能不需要割除乳房而選擇動手術，因此對於他們來說，早發現反而造成了傷害。

由於注意到1990年以後乳腺癌死亡率的下降趨勢，我在訪談後再次聯繫上Aronowitz教授，向他核實這一數據。我問Aronowitz教授：雖然1930~1990年間的乳腺癌死亡率沒有變化，但是90年以後的死亡率有明顯下降，這個下降的趨勢能否歸功於乳房影像檢查技術的普及？

Aronowitz教授的回答是：90年以後乳腺癌死亡率下降的原因，在醫學界有相當多的爭論。目前為止沒有公認的解釋。他自己的猜測是，乳房影像檢查技術的普及可能有一定作用，更大的原因應該是在癌細胞還沒有轉移之前，治療手段更加有效。

乳腺癌只是一個例子。Aronowitz教授想要強調的是，很多時候，通過科技手段檢驗到一個人身上存在的癌細胞，並不一定會越變越大最終成為致命的惡性腫瘤。人的身體機能是一個很複雜的系統。目前的科技，能夠探測到的很多東西只是冰山一角。這種檢查在醫學上叫做「過度診斷（Over diagnosis and over treatment）」。過度診斷和過度治療對於人體是有害的。

我向Aronowitz教授提到，我能夠理解您想要表達的意思，但是說老實話，這種邏輯不容易被大家理解和接受。

我想到了發生在自己身上的另一個親身經歷。幾年前，我的一位阿姨被診斷出肺癌。在確診前，阿姨沒有感到任何胸部不適，完全沒有想到自己可能得肺癌的可能性。由於在發現時，她就已經是肺癌晚期，因此沒過多久，我阿姨就去世了。

我們全家親戚都陷入了巨大的悲痛。同時我們都覺得，如果可以早點發現她的病症，在早期就做出確診並且開始治療，也許她就不會如此年紀輕輕就離開我們了。

很多政府的醫療部門，以及醫院，都鼓勵大家在40~45歲以後每年進行體檢，因為隨著年紀的增加，一個人患上絕症的概率也大大上升。

我問Aronowitz教授，照您的邏輯，我們是否應該忽略醫院和醫生的建議，沒有必要每年再花金錢和時間去做各種體檢和排查？

Aronowitz教授回答道：正確的答案是，這取決於個人的實際情況。我的建議是，如果有明顯的不適和癥狀，或者個人屬於某種癌症的高危病發人群（比如吸煙人士），再去進行體檢和排查。

在很多癌症中，早點發現，對於癌症病人的存活率沒有任何影響。既然你提到了肺癌，讓我給你舉一個真實的案例。

在多年以前，有研究顯示，那些去接受X光檢查的肺癌病人，其存活率要高於那些沒有接受X光檢查的肺癌病人。該研究結果被廣泛援引，支持各大醫院對更多的病人進行X光檢查，以圖早點發現肺癌的存在。

但後來，另外一組研究人員對上述研究做了更加細緻的分析，發現那些結論完全站不住腳。早點通過X光檢查發現肺癌的病人，和晚些發現肺癌的病人，他們的死亡率沒有什麼兩樣。所以對於那些早發現肺癌的病人來說，他們活的歲數和那些沒有經過X光發現自己病患的病人差不多，同時受到更多的關於自己病症的困擾。

我們很多人想當然的認為，早發現癌，就能活的更長些，但這種認識未必正確。在醫學上，有一種概念叫做領先時間偏倚（lead time bias）。說的就是這種統計誤差。

可能有些讀者對「領先時間偏倚」這個概念不太熟悉，讓我在這裡給大家解釋一下。

領先時間偏倚，指的是在對兩組研究對象進行追蹤觀察時，因接受觀察的時間無嚴格的可比性而產生的系統誤差。尤其當其中一組在疾病早期階段診斷出的病例所組成，而另一組是由疾病在較晚期階段診斷出的病例所組成，就可能產生這種偏差。

舉例來說，上圖中上面那根線，代表病人在早期通過體檢確診患癌。而下面那根線，則代表病人在後來通過病症確診患癌。兩個病人從患上癌症，到最後死亡的時間一樣長，因此早點發現他患癌並不能延長病人的壽命。但是如果我們從確診開始算，到病人死亡，可能會得出結論，早點發現癌症的病人活的更長。這是一種錯覺，因此被稱為領先時間偏倚。

Aronowitz教授說到，你的節目不是叫「證據主義」么？我也是一個「證據主義者」，我只看證據。目前的研究證據顯示，早發現患癌，並不能延長病人的壽命，你只是讓他提早知道他患癌而已。在早期介入（intervention），並不能讓病人變得更健康。

所以回到你阿姨那個案例。我們提倡的是，在有明顯的病症以後再去進行針對性的體檢和排查（即上圖中顯示的通過病症確診癌症），而不是罔顧一切條件盲目的進行排查。

這麼多年來做各種病理研究，我看到的證據是，過度診斷和過度治療對於病人沒有任何好處，反而造成各種傷害，這就是我寫Risky Medicine這本書的目的之一。

我再次挑戰Aronowitz教授：很多人在對待癌症排查這件事上，採取的態度是「寧可錯殺一千，不可放過一個」。花點錢做個檢查，費用在我可以承擔的範圍內，就好像買個保險。如果查出來沒事，我會舒一口氣。如果查出來有問題，我會更加感到慶幸：幸好我去查了。在您看來，這種邏輯有什麼問題？

Aronowitz教授說到：市場上的很多東西，是基於「恐懼」賣給消費者的。他們的目的是為了應對消費者的「恐懼心理」，而不是真正改善消費者的健康程度。各種體檢和排查就是一個典型的例子。

當大家都開始去做了體檢以後，會有更多的人被查出患癌，因此大家看到的患癌率統計數據就會上升。當大家都看到患癌率上升以後，會有更多的人被嚇到，選擇去體檢。於是，這就造成一種基於「恐懼」的惡性循環。有一個名詞叫做「自我實現（self fulfilling prophecy）」，說的就是這種現象。

以乳房影像檢查技術為例。很多證據表明，50歲以下的女性，沒有必要每年對乳房進行影像檢查。很多醫生，醫院和女性對這個數據非常熟悉。但是她們還是選擇每年進行乳房檢查。你去問她們為什麼，她們會告訴你：這是我唯一能做的事！我很怕自己患上癌症，我唯一能做的，就是早做檢查，多做檢查。

問題在於，這種普遍的恐懼，恰恰來自於類似乳房影像檢查的體檢。正是這些體檢製造了恐懼，而恐懼又讓更多人去進行體檢。

最後的結果，是更多的人花金錢和時間去做各種檢查，更多的人對癌症產生更大的恐懼，而我們的健康狀況卻沒有得到改善，甚至變得更糟。

Aronowitz教授說到，我明白，大家想當然的是，早點檢查，早點發現某個病症，即使沒有好處，也不會有什麼壞處。在今天這個節目中，你已經問了我好幾次了：早點掌握更多的信息，有什麼錯？我想提醒大家的是，對這種「想當然」的想法進行反思。有沒有證據表明早發現對我們的健康更有利？有沒有證據表明早干預能夠延長壽命？如果證據表明它們只會帶來更多的壞處，那麼我們就應該停下來，做更多的研究來收集證據。在大眾中普及體檢排查這樣的做法，其前提應該是有充分證據表明這樣做是有益處的。

我對Aronowitz教授表示同意。我提到，事實上我為節目起名「證據主義」，其目的之一就是要挑戰大家的常識。如果有靠譜的證據顯示，我們絕大部分人的想法是錯誤的，即使這種研究發現有違常識，也值得我們拿出來和大家一起討論思考。

Aronowitz教授說道，在醫學界，有非常多這樣的例子。在很多年前，有一種新的測試前列腺癌的方法，前列腺特定抗原測試（PSA測試）問世。這種測試可以幫助確診男性的前列腺癌。

當時有不少像我這樣的學者，表示我們應該先收集證據，然後再決定是否推行這種測試方法。但我們的意見被另一種聲音壓蓋。那種聲音告訴大家：每年美國有24,000人左右死於前列腺癌。現在我們有了這麼一個神奇的方法，可以幫助大家早點發現前列腺癌，因此它可以被用來拯救很多人的生命。為什麼要等到證據收集完再決定是否推行？我們應該馬上普及這種技術，讓更多的醫院和醫生使用它。

結果你看，現在越來越多的證據表明，通過PSA確診早期前列腺癌，對於降低病人的死亡率沒有任何作用。這讓我想起紐約前市長魯迪·朱利安尼的那個例子。

在一次電視採訪中，朱利安尼告訴公眾，他做了前列腺癌手術，已經健康痊癒。他提到，美國前列腺癌病人的存活率為99%，而古巴的前列腺癌病人的存活率僅為95%，因此美國的醫療水平和質量相當高。

朱利安尼並沒有撒謊，他援引的數據是正確的，但是他的結論錯了。存活率就是還活著的病人數量除以病人總數量。在美國的例子中，由於PSA技術，查出確診的病患更多，因此存活率自然更高（分子更大）。但這並不表明美國的治療技術更先進。事實上，前列腺癌的治癒率，在美國，中國，古巴等世界各國都是差不多的。

我向Aronowitz教授提到，現在有一種比較時髦的概念，叫做「預測性癌症基因測試」。根據美國癌症協會（American Cancer Society）官方網站的介紹，「癌症基因測試」，可以幫助尋找並確認人體體內遺傳的突變基因。這些突變基因可能會增加我們患上某種癌症的概率。我問Aronowitz教授，像這種測試，值得我們去嘗試么？還是應該等待更多的研究證據？

Aronowitz教授提到，在接受任何新的技術或者測試前，我們都應該先去研究了解一下，明白這種測試的大致原理和潛在風險，然後再做決定。

美國癌症協會，以前叫做美國癌症控制協會，其管理層主要是一些醫院裡的醫生大夫。在多年以前，美國癌症協會曾經發起過一個非常大的癌症排查運動，鼓勵美國人做各種體檢，提早發現潛在的癌症。現在我們回頭看，該協會當時發起的這場運動，有一部分的利益驅動動機（醫院裡的醫生能夠看到更多的病人），同時其提出的倡議並沒有得到可靠的證據支持。

當然，這給我們廣大消費者帶來了一個非常難解的困境：如果像美國癌症協會這樣的職業權威組織，告訴我們應該早查勤查，我們很難對這樣的建議說不。畢竟我們絕大多數人都不是醫生，沒有經過醫學方面的專業培訓，因此我們只能去聽「專家」的意見。

我的建議是，我們還是應該堅守「證據」。在我們相信任何一個新的測試，或者方法前，先去查詢一下，這方面相關的研究結論是什麼？有沒有證據表明它們有效，還是有相反的證據？讓我在這裡和你分享一個真實的案例：

Francis Collins博士是美國國立衛生研究院（National Institute of Health）的院長。他去做了個基因測試，該測試顯示，Collins博士患上糖尿病的概率是普通人的2倍。在得到測試結果後，Collins博士痛下決心進行減肥，成功減掉16公斤體重。他和很多人分享這個故事，告訴大家基因測試的好處。

這件真人真事給人的啟發是什麼？肥胖人群本來就是糖尿病的高危群體。由於不健康的飲食習慣，缺乏運動，越來越多的美國人患上糖尿病。因此要想降低自己患上糖尿病的風險，我們應該保持飲食健康，多加鍛煉，早睡早起，這些知識不需要通過基因測試獲得。

讓人覺得可笑的是，即使有些測試並不準確，給出錯誤的測試結果，大家還是對這樣的測試樂此不疲。讓我在這裡再和你分享一個真實案例：

幾年前一個研究小組做了一個跟蹤調查，詢問美國人對於體檢的態度。和中國人一樣，很多美國人非常喜歡體檢，因此對體檢的評價很高。但是有時候體檢會得出錯誤的結論。比如你本來很健康，體檢誤診你患上癌症。讓人意外的是，那些經歷體檢誤診的病人，對於體檢的評分比那些沒有經歷誤診的病人給出的分數更高！

這樣的發現，是很讓人感到不解的。唯一合理的解釋就是：那些經歷體檢誤診的病人，感到鳳凰涅磐，獲得重生！他們對自己說：謝天謝地，原來我沒有患癌，這只不過是虛驚一場！

這個例子，完美的體現了我們的人性弱點：每個人都覺得信息越多越好，檢查越多越好，查出來沒事最好，查出來有病的話幸虧查了，甚至一開始查錯也沒關係，到後面還能撿回一條小命！

在節目的最後，我問Aronowitz教授，有沒有什麼話想要和中國的讀者和聽眾分享？

Aronowitz教授說到，絕大多數人想當然的認為：早檢查，早治療，總是好的。這種想當然的邏輯，導致了目前普遍存在的過度治療現象。我們應該嚴格要求自己，堅持用證據說話。在沒有確鑿的證據之前，不要輕易下結論。具有公信力的專業和官方機構，更需要把證據做為唯一的準繩。在推出影響千千萬萬大眾的醫療政策前，確保有充分的證據支持其利大於弊。

後記

和Aronowitz教授的對話，是我做過的播客訪談中比較特別的一期節目。他要想告訴大家的道理，在一開始不容易理解。拿我自己為例，在訪談結束後我和父母分享了我們討論的內容。他們表示無法認同Aronowitz教授的邏輯。兩位老人堅持認為，早點知道自己的病情，獲得更多的信息，怎麼會對自己有壞處呢？

這恰恰是我要想和大家分享Aronowitz教授的研究的原因所在。他所擅長的醫學研究領域，和我專註的金融投資領域，乍一看好像風馬牛不相及，但兩者之間有一個共通之處，即很多人都會順著自己「想當然」的觀點做出決策，而這些「想當然」的邏輯，在冷冰冰的證據前會受到挑戰。

「證據主義」所要強調的，就是我們應該認識到自己主觀判斷的局限性，理解自己的想法可能會有盲點。因此，我們應該「逼迫」自己拋棄喜怒哀樂，盡最大的努力基於客觀的證據做出更為理性的決策。

很多時候，要克服自己的思維慣性，是非常難的一件事。40年前，很多人甚至覺得吸煙對健康有好處。一直到今天，可能還有少數人持有此觀點。但隨著研究人員發現越來越多的證據，大眾的受教育程度得到不斷提高，大家的認知程度也變得日趨理性。在這個變化的過程中，知識的普及，和基於證據研究的辯論，起到了相當關鍵的作用。

證據主義，是和「迷信權威」完全相反的。就如本文中所示，當我看到不一樣的數據（比如90年以後乳腺癌死亡率的下降）時，我會及時向行業專家提出質疑，而Aronowitz教授也如實回答。

證據主義，並不代表你知道所有問題的答案。「知之為知之，不知為不知」，才是更加值得尊敬的研究態度。不管在醫學行業，還是金融投資行業，我們都應該提倡這樣的嚴謹態度。

希望對大家有所幫助。

伍治堅是《小烏龜投資智慧：如何在投資中以弱勝強》的作者。

數據來源：

Ahmedin Jemal, Rebecca Siegel,Elizabeth Ward, Yongping Hao, Jiaquan Xu, Taylor Murray, Michael J. Thun, Cancer Statistics, 2008

https://medicalxpress.com/news/2017-08-science-dna-results-health-habits.html