? 優培景程USMLE臨床醫學（精神病）病例分享：

患者男性46歲被送往醫院的右手蜂窩組織炎。他有靜脈吸毒史，丙型肝炎感染和化膿性膝關節炎。病人每天抽一包煙，喝一品脫伏特加。患者服用萬古黴素，兩天後，蜂窩織炎有好轉。然而，病人的自述感覺就像蟲子在他的皮膚里爬行一樣，並有幻聽到他死去的母親在他的耳邊喃喃細語。溫度是38.3℃。血壓是160 / 100 mm Hg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，檢查顯示右手腫脹、發紅、輕度震顫，與發汗。

怎麼管理這個病人？

①初步診斷分析：

患者酒依賴合併其他物質依賴。很多酒依賴患者合併有海洛因、鎮靜催眠葯等其他物質依賴，和此類物質依賴具有共同的心理、生物、社會基礎。如果合併多種物質依賴，對評估、治療會產生複雜的影響，需要綜合考慮,優先處理對患者心理、生理健康影響最大的物質依賴，因為酒依賴戒除早期往往需要使用苯二氮草類藥物。

患者幻覺，發生高血壓、心動過速、熱療、震顫和出汗住院第二天患者重，每日飲酒提示酒精戒斷。酒精突然停止導致反射活躍在大腦表現為焦慮、失眠、震顫的某些部分，與發汗。幻覺和戒斷髮作也可發生。酒精戒斷的最嚴重影響是震顫性譫妄，這發生在5%的未經治療的患者。它發生後48-96小時，包括定向障礙、幻覺、躁動、高血壓、心動過速、熱療、和出汗，與高達5%的死亡率。

②進一步風險分析

思路 1：中度至重度酒精戒斷的患者，如該患者，應使用苯二氮卓類藥物治療，以控制躁動和防止戒斷癥狀的進展。酒精的功能作為一個激動的GABA，這是腦內主要的抑制性神經遞質。苯二提升GABA的抑制作用，可以慢慢平復下來抵消酒精戒煙引起的GABA能活動的突然撤出。勞拉西泮為無活性的代謝產物是治療肝病患者的首選。

思路2:患者停飲後出現了明顯的戒斷癥狀。長期飲酒形成酒依賴的患者突然停酒或減量後出現一系列神經精神癥狀，如譫妄、肢體震顫或抖動、幻覺妄想等,是酒依賴的常見戒斷癥狀。酒依賴戒斷癥狀通常在停飲後4?12小時出現，早期癥狀有焦慮、抑鬱情緒，以及噁心、嘔吐、食慾缺乏、寒戰、出汗、肢體抖動、震顫、心率增快、血壓升高等自主神經功能亢進癥狀，伴有人睡困難、噩夢、易醒等。戒斷癥狀達高峰在停飲後48小時左右出現。癲癇發作一般發生在停飲後 6~48小時。

震顫是酒依賴的典型戒斷癥狀之一,一般在停飲後7~8小時發生。因此，慢性酒中毒患者常常在晨起表現為手指及眼瞼震顫，嚴重者不能咀嚼，站立不穩。這種震顫可由於活動或情緒激動而出現或加重，復飲後在數分鐘內減輕或消失。

震顫譫妄(delirium trempns)通常在停飲後48~96小時發生,4~5天內戒斷癥狀逐漸減輕或消失。部分患者戒斷癥狀可能延遲5~10天才出現。

③病人診治

思路1:長期慢性酗灑者往往具有營養不良以及電解質失衡，要進行即刻血液生化檢測，包括血鎂及血磷水平，因此應首先補充液體、糾正營養及電解質的失衡。對出現酒精戒斷綜合征的患者，應常規補充不同多種維生素以及維生素B1(至少每天100mg)。如果患者需要靜脈輸液，尤其是給予葡萄糖時，一定要先給予100mg維生素B,，防止快速使用葡萄糖而誘發韋尼克腦病。不少患者會有低鎂血症或低磷血症,但一般認為無需常規補充鎂或磷。長期慢性酗酒者往往伴有胃腸功能紊亂，在給予高蛋白、高能量飲食時常常會在早期出現腹瀉的情況，除非有明確證據，否則不考慮感染性腹瀉，一般也不需使用抗生素，只需對症處理，調整腸道菌群,早期給予流質或半流質易消化飲食，待胃腸功能恢復後再給予高蛋白、高能量飲食，同時加強靜脈能量補充。

思路2:—般藥物治療。①苯二氮草類:苯二氮草類（benzodiazepine, BDZ)是目前公認最有效、最安全的藥物。一般說來，長效BDZ (地西泮等)可更有效地控制驚厥發作，平穩控制戒斷癥狀，停葯後反跳癥狀輕微。BDZ要求及時足量。②除BDZ外，還可使用其他藥物治療酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome, AWS),包括抗驚厥葯、抗精神病葯、巴氯芬及β-受體阻斷劑以及抗高血壓葯等。目前普遍認為,這些均屬於二線藥物，可與BDZ聯合使用,或者當患者因某種原因不能使用BDZ時使用。

④如何和患者及家屬溝通

思路1:許多家屬懷著美好的期待來幫助患者戒酒，想當然地認為患者人院後就一切無憂了，對入院後出現嚴重的戒斷反應心理準備不足，會懷疑醫生用錯葯，或沒有盡到很好的治療義務,甚至產生糾紛。醫生要事先考慮到最壞的結果，就患者戒酒治療過程中可能出現的結果向家屬進行說明，特別是戒酒早期可能出現嚴重的戒斷反應，如「震顫譫妄」，嚴重時可能危及生命，並簽署知情同意書。

思路2：震顫譫妄（delirium tremens, DT)又稱酒精戒斷性譫妄，在ICD-10分類中稱之為具有譫妄的戒斷狀態(withdrawal state with delirium),屬於嚴重的酒精戒斷癥狀。通常在末次飲酒的48~96 小時出現，一般持續2~3天，嚴重者也可持續1~2周甚至更長(尤其是共患嚴重軀體疾病者)。約5% 的酒精戒斷患者出現DT^ DT屬於臨床急症,需要密切監測，儘可能在重症監護病房治療。DT的風險因素包括:持續飲酒歷史，年齡較大,戒斷時並發軀體疾病(如肺部疾病、核心體溫大於40℃、共存肝病),出現酒精戒斷癥狀距離末次飲酒時間較長（≥2天)。DT的死亡率約為 5%,往往與心律失常、複雜軀體疾病(肺炎或未能及時發現的潛在疾病如胰腺炎、肝炎或中樞神經系統損傷或感染)有關。

思路3：一般需要繼續服藥預防複發。酒依賴複發的風險在治療後6~12個月內最高，隨後則逐步降低=因此,一般建議至少應讓患者服藥3個月。儘管治療的最佳療程目前還未定論，但如果患者在起初的3個月內療效不錯，依從性良好，較合理的做法是建議患者繼續服藥至少1 年。如需要停葯，最好也應密切觀察，必要時可讓患者重新服藥。有分析認為，阿坎酸似乎對維持操守(戒斷)更有效,而納曲酮可顯著減少飲酒量及豪飲的發作次數。

思路4：進行社會-心理干預非常必要。社會-心理干預的基本技巧包括傾聽、共情、提問與澄清、鼓勵和重複、簡述或反饋、指導、解釋、重構、總結、面質等，可實現一定的治療目標。主要方法包括:動機強化治療、認知行為治療、預防複發治療及家庭治療。

需要精神科醫生注意的是，很多患者或家屬來院後說得更多的是患者最近睡不好覺、進食也差，或者患者說話顛三倒四，行為異常，出現衝動、自傷、傷人行為，甚至生活不能自理。也就是說,患者人院求治的原因，很多情況下是因為戒斷癥狀或引起了家庭不能承受的痛苦,有些家屬甚至不認為患者病情和飲酒存在關係，醫生需要較多的溝通說明，消除誤解，澄清病情實質。

USMLE STEP2CK樣題：

A 46-year-old man is admitted to the hospital for right hand cellulitis. He has a history of intravenous drug use, hepatitis c infection, and septic arthritis of the knee. The patient smokes a pack of cigarettes and drinks a pint of vodka daily. He is started on vancomycin. Two days later, the cellulitis has improved. However, the patient reports feeling as if bugs are crawling on his skin; he also hears his deceased mothers voice talking to him, although it is unclear what she is saying. Temperature is 38.3 C (1 00.9 F). Blood pressure is 160/100 mm Hg, pulse is 110/min, and respirations are 18/min.

Examination shows decreased right hand swelling and redness, mild tremors bilaterally, and diaphoresis. Which of the following is the most appropriate next step in management of this patient?

A. Discontinue vancomycin

B. Haloperidol

C. Lorazepam

D. Methadone

E. Propranolol