兒童風濕病知多少？

風濕病是侵犯骨骼、肌肉及周圍組織，往往帶來骨骼肌肉疼痛的一大類疾病。在很多人看來，風濕病主要是發生在年長者的慢性疾病。然而，兒童風濕性疾病並沒有很多人想像的那麼少見。這種認識上的欠缺，加上兒童表達能力有限而帶來的延遲，往往使風濕病兒童患者診療不夠及時。

圖 1 觀察兒童表情判斷疼痛嚴重度

圖 2 行為觀察來評估疼痛

風濕性疾病所帶來的疼痛主要是骨骼肌肉痛，少數存在腹痛、頭痛、胸痛等。但反轉來說，兒童患者的骨骼肌肉痛最常見病因卻並不是習慣上的經典風濕性疾病。實際上跟兒童的疾病譜特徵一致，細菌病毒感染是最常見病因。有如下情況提示感染是關節病因：

1. 細菌感染性關節炎的疼痛等不適是進行性加重的。夜間痛醒是常見的提示。

2. 近期有過呼吸道癥狀（發熱、咳嗽咳痰、呼吸困難）、泌尿系癥狀（尿頻、尿急、尿痛）、皮膚改變等提示感染性關節病、或者感染相關的關節病變。

最常提起的是鏈球菌感染後關節炎（既往稱「風濕性關節炎」）。實際上今天細菌相關的關節炎因抗生素而少見，而病毒相關的更多見了。比如，乙肝病毒、流感病毒、風疹病毒、細小病毒 B19、引發皰疹性咽峽炎、手足口病的腸道病毒及副腸弧病毒（例如柯薩奇 A 組病毒、柯薩奇 B 組病毒、埃可病毒等等）都可以引起明顯的骨骼肌肉痛。像細小病毒 B19 還可以引發急性造血停滯，極度疑似再生障礙性貧血。

好在多數的病毒性關節病變不會超過 6 周。這也是很多風濕性疾病把診斷提示的病程列為「超 6 周」的原因——超 6 周了，為病毒性關節病變的可能性就很小了。

圖 3 細小病毒 B19 引發的掌擊臉

圖 4 手足口病

圖 5 手足口病

除感染相關的關節病外，另一些常見的引發骨骼肌肉疼痛的有：

1. 創傷：除日常看到的明顯創傷外，孩童的過度運動導致的輕微創傷也不少見。

2. 生長痛：兒童在夜間或小睡時醒來但無任何肌肉骨骼異常表現的疼痛。往往是雙側的、且疼痛不重。為正常生理現象，無需治療。

3. 血液系疾病：白血病、血紅蛋白異常疾病、血友病。值得注意的是，不少血液疾病的首發癥狀是骨骼肌肉疼痛，由此帶來的誤診比較常見。

4. 腫瘤：骨肉瘤、神經母腫瘤、淋巴瘤等。持續不緩解的疼痛、夜間痛是該類疾病的特徵。磁共振檢查可以較敏感的發現。

5. 內分泌疾病：甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進等也常引起骨骼肌肉痛。雖然成年人更常見，但兒童期發病也偶有發現。

6. 遺傳代謝疾病：其臨床特徵是骨骼發育缺陷。有時候這類疾病的癥狀酷似類風濕關節炎等風濕疾病。這種酷似帶來很多誤診。例如，假性類風濕發育不良症（progressive pseudorheu-matoid dysplasia，PPD）。

7. 風濕性疾病：兒童紅斑狼瘡、兒童皮肌炎、血管炎、幼年特發性關節炎等等。這在後面會單獨討論。

8. 特發性疼痛綜合征：複雜性局部疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、纖維肌痛綜合征等。

9. 自身炎症綜合征：家族性地中海熱、高 IgD 綜合征、家族性寒冷性自發炎症綜合征等。不過這類疾病罕見。

總結

引發兒童骨骼肌肉疼痛的最常見病因還是病毒細菌感染。除此外，其他引發骨骼肌肉癥狀的疾病相對少見。這需要風濕科醫生、兒科醫生有廣闊的知識背景。