在今年的肺癌高峰論壇上，吳一龍教授做總結的時候講述到了TP53基因和KRAS基因突變狀態與免疫檢查點抑製劑PD-1的療效的關係。最近幾天，這一研究才發表在《臨床癌症研究》，癌度這一研究解讀一下。

名詞解釋

1、TP53基因

TP53基因是一個腫瘤的抑癌基因，抑癌基因可以比作是汽車的剎車，該基因在細胞增殖中起到一個剎車的作用，通俗地說，如果一個細胞出現問題了，TP53基因翻譯的蛋白會啟動剎車，不讓這個有問題的細胞繼續分裂了，看看是否能修復好，如果不能修復好就啟動自殺凋亡。

所以很多腫瘤都有TP53基因的突變，失去了正常的抑癌基因的功能。不過針對TP53基因的靶向藥物沒有獲批，本身也比較困難。

2、KRAS基因

KRAS基因是一個原癌基因，原癌基因是驅動腫瘤發生髮展的基因，類似汽車的油門，由於該基因處於EGFR基因的下游，因此如果KRAS基因發生了激活突變，會導致EGFR的靶向藥物耐葯，針對KRAS基因的靶向藥物也沒有，很多時候藥物研發思路是攻擊該基因的下游MEK靶點，如司美替尼、曲美替尼，多吉美和索坦也具有MEK的靶點，不過司美替尼針對KRAS突變的III期臨床試驗失敗，使得KRAS基因的突變暫無靶向藥物可用。

3、PD-1藥物

PD-1藥物，也就是最近比較火熱的免疫治療的藥物，免疫細胞表達PD-1蛋白，人體正常細胞表達PD-L1，二者識別則免疫細胞就認為是正常細胞，不進行攻擊。所以很多腫瘤細胞也就多表達PD-L1來抑制免疫細胞的活性。

4、腫瘤突變負荷（TMB）

腫瘤突變負荷（TMB），腫瘤組織樣本進行測序，每1M鹼基序列中突變的總數，或者說是腫瘤基因突變密度，或者說是腫瘤基因組中平均有多少突變。

5、腫瘤免疫原性

腫瘤免疫原性：指的是腫瘤抗原性物質引起宿主免疫系統識別、攻擊的性能。

背景

免疫檢查點抑製劑如PD-1的療效預測是一個比較複雜的事情，PD-L1的蛋白表達、腫瘤突變負荷（TMB）、CD8陽性T細胞浸潤密度等被提倡來預測PD-1藥物的療效。但是仍然有很多治療應答是不能用這幾種生物標誌物來解釋的，吳一龍教授帶領的研究團隊研究了TP53基因和KRAS基因的突變狀態，發現TP53和KRAS這兩個基因對PD-L1的表達、免疫系統T細胞的浸潤、腫瘤免疫原性的增強具有顯著影響。如果非小細胞肺腺癌患者存在TP53基因突變，或者KRAS基因突變，則往往預示著對PD-1藥物有較為敏感。

圖1：TP53和KRAS基因突變與PD-L1的高表達是正相關

如上圖1所示，TP53或KRAS基因突變會導致PD-L1的表達增加，如果是TP53和KRAS共突變，則PD-L1的表達更顯著增加，也就是這兩個基因突變導致PD-L1表達增加方面是協同的。

圖2：TP53和KRAS基因突變導致PD-L1蛋白和CD8陽性T細胞增加的關係

腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）的出現也是一個預測PD-1療效的有效指標，如圖2所示，這是一個免疫組化的檢測結果，可以看出TP53基因、KRAS基因如果發生了突變，則PD-L1蛋白表達增加，同時CD8陽性的T細胞浸潤也增加了。這種腫瘤微環境的變化預示著免疫對腫瘤會有較好的應答。

圖3：TP53和KRAS基因導致更多的體細胞突變，增加了腫瘤免疫原性

上圖3所示，深藍色的代表體細胞突變，我們可以看到紅色方框線內，相比EGFR和STK11基因而言，如果是TP53和KRAS基因突變，則體細胞突變會更多，這樣增加了腫瘤的免疫原性，容易激發免疫系統反應。

圖4：TP53和KRAS突變對使用PD-1派姆單抗的PFS影響

對於存在TP53基因或KRAS基因突變的患者而言，如果使用PD-1藥物派姆單抗，則患者的無進展生存期（PFS）更好，也就是從使用派姆單抗進行治療到腫瘤出現繼發性生長的時間跨度更長，原本患者看似對這兩個無可奈何的突變基因，沒有想到使用PD-1藥物療效會更好。

圖5：非小細胞肺癌患者的多種維度指標和PD-1獲益相關性

如上圖5所示，34名非小細胞肺癌患者，他們的TP53和KRAS突變情況，以及PD-L1表達、病理分型、腫瘤突變負荷等多個維度指標，與使用PD-1藥物派姆單抗的臨床獲益相關性。從上面這個圖可以看出TP53或KRAS基因突變的患者，PD-L1蛋白表達更可能是強陽性的（≥50%），腫瘤突變負荷往往是高的，臨床獲益也往往較好。但是也沒有任何一個指標可以100%地評估PD-1的療效情況，包含TP53和KRAS這兩個基因的突變情況。

圖6：一名從PD-1藥物派姆單抗治療獲益的雙突變患者

本研究中一名從治療持續獲益的患者同時存在TP53和KRAS基因突變，圖6可以看出四個循環以後，患者很多的病灶是消失了。通過免疫組化來評估PD-L1、CD8和錯配修復相關的蛋白MSH2、MSH6、MLH1和PMS2。與預期相符，這名患者的PD-L1和CD8都是強陽性的，同時MMR相關的四個蛋白的表達強弱不一致，MLH1是弱陽性（紅色方框標示），MSH6和PMS2是中間表達水平，MSH2是強陽性，也就是說明在DNA錯配修復上是有一定損傷的，見圖7。

圖7：免疫治療獲益患者的幾種分子檢測結果

從圖7我們也可以這麼來理解，對於MMR這種蛋白免疫組化結果的解讀，應該是四種蛋白的免疫組化結果對照著來比較，如果四個蛋白都是非常微弱的，則需要看對照蛋白，這樣可以排除取樣和試驗技術操作等問題，一般即便是存在MMR，也不可能四個蛋白都不表達了。

寫在最後的話：

這一次的文章，著重為大家解讀了吳一龍教授新的研究成果，也就是肺腺癌患者如果存在TP53和KRAS基因突變，也就是目前沒有靶向藥物可以應對的兩個比較高頻的基因突變，如果使用PD-1藥物派姆單抗則獲益會較好。

在整篇研究里，有關TP53和KRAS基因的突變狀態與PD-L1蛋白表達、CD8陽性淋巴細胞的浸潤、腫瘤突變負荷、以及DNA錯配修復都有涉及，而且我們通過這些數據和結果分析可以看出，沒有任何一項分子檢測指標可以100%判斷PD-1的療效。最好的方式是將這些分子檢測指標都做一下，綜合來分析使用PD-1藥物派姆單抗的獲益情況。

編者：翱宇