會「跳反」的肺炎鏈球菌

題外話——微信謠言何時休？

我相信很多人都有和我一樣的經歷，時常被微信里父母、親戚、朋友轉發的各種文章轟炸過，這些文章有關於養生的，理財的，教育的，等等等等，確是五花八門，包羅萬象。文章的質量良莠不齊，其中甚至有不少居心叵測，包藏禍心的謠言，最近的一個例子就是前不久在微信里打著中醫幌子來反疫苗的文章。當然，謠言一出，很多權威機構包括我們單位的微信團隊也迅速發布了闢謠的文章，我在這裡就不具體說這件事了。只是想簡單聊聊這些個微信謠言。

其實很多謠言都是新瓶裝舊酒，換湯不換藥，把以前的傳過的謠言，換個時間、地點、人物或者把疾病換個名字，就重新出廠了，對於這些謠言，你只要簡單的搜索一下就能發現好幾年前就被人傳過了。當然還有一些新編造的謠言，尤其是掛著什麼醫學、專家的名號，對於大多數普通人來說，要辨別這類謠言相對困難。當大家看到這樣似是而非的言論時，可以持懷疑態度，尤其是這些言論明顯有悖於常識時，不要輕易相信，可以關注和諮詢相關的權威機構（比如丁香醫生，我們疾控中心的微信公眾號什麼的），讓他們來予以解答。千萬不要抱著寧可信其有，不可信其無的態度來轉發，雖然謠言過五百了，造謠者就有理由入罪了，但是三人成虎，謠言傳播造成的影響遠不是懲治造謠者就能馬上消除的。

願謠言止於你我。

正文

專欄的之前幾篇文章分別介紹了狂犬病，手足口病和霍亂，巧合的是這三種病分別屬於甲、乙、丙三類法定傳染病，霍亂屬於甲類，狂犬病屬於乙類，手足口病屬於丙類。今天我們來講一個不屬於法定傳染病的病原菌。為什麼不像前面那樣從疾病開始講，比如肺炎？那是因為引起肺炎的病原實在是太多太複雜了，哪裡是一篇文章能夠講的清楚的，內容都夠寫一本教科書了，例如：

肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是引起肺炎最常見的細菌，造成 5 歲以下兒童近一半的死亡病例是由這兩種細菌引起的。呼吸道合胞病毒是引起肺炎最常見的病毒，其次是流感病毒。

所以，本著便於介紹和理解的想法，我們挑選了其中一個來講一講。

肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumonia，文中簡稱為肺鏈）最早是在1881年由美國的一位軍醫George Sternberg和法國的一位微生物學家Louis Pasteur分別從病人身上分離得到的。肺炎鏈球菌屬於鏈球菌屬，而鏈球菌屬中能夠使人致病的除了肺炎鏈球菌外還有A群鏈球菌（能夠引起猩紅熱等疾病，這個下回再分解）。

肺炎鏈球菌可存在於健康人的鼻咽、咽喉和口腔中，也就是說肺炎鏈球菌是人體上呼吸道的正常菌群（正常菌群的相關知識可以參考耐葯菌的那些事 - 知乎專欄），有一定比例的健康人是攜帶有肺炎鏈球菌的。那麼這個比例是多少呢？研究顯示，健康人攜帶肺炎鏈球菌的比例大概為40%~70%。嬰幼兒鼻咽攜帶率在發達國家可低至27％，在發展中國家可高達85％。而一項在甘比亞的調查發現，當地1月齡以內的嬰兒肺炎鏈球菌的攜帶率甚至達到了93%。

雖然我們當中有很多人都攜帶有肺炎鏈球菌，但是在正常情況下，寄居在我們上呼吸道的肺鏈更像是一位「忠臣」，能夠安分守己，恪盡職守。不過，當我們出現比如受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等情況時，我們的這位「忠臣」可能就會搖身一變成為「反賊」，開始造反謀逆了。

肺炎鏈球菌病的現狀

肺炎鏈球菌能夠引起的疾病有很多，除了顧名思義的肺炎外，還有腦膜炎，中耳炎，菌血症等等。在美國，肺炎鏈球菌每年大約引起2000例腦膜炎，8000例菌血症，106000~175000例肺炎，同時還引起3100000例5歲以下兒童的急性中耳炎。而在2005年,世界衛生組織估計每年有160萬人死於肺炎鏈球菌引發的疾病，其中有70~100萬是5歲以下兒童，而且大多來自發展中國家。

而在我國，肺炎是5歲以下兒童五大死因之一。遺憾的是，由於我國還沒有建立包括肺炎鏈球菌在內的呼吸道病原菌的監測體系，所以我們對於肺炎鏈球菌所造成的疾病負擔還所知有限。我們只能從一些來自醫院的研究中一窺肺炎鏈球菌的只鱗片爪：

北京、合肥、蘭州、上海、昆明等城市多個臨床研究均顯示，肺炎鏈球菌是肺炎或呼吸道感染患兒的首位細菌性病原，約佔11％～35％。北京兒童醫院1953～2002年對斷續收集的202例肺炎死亡5歲以下兒童的肺組織進行檢測，其中57％存在肺炎鏈球菌感染，顯示肺炎鏈球菌是我國兒童肺炎致死的重要原因。

根據莢膜多糖抗原性的差異，肺炎鏈球菌目前已發現了90多種血清型，雖然所有的血清型都可能致病，但是研究發現引起侵襲性肺炎鏈球菌病（是指肺炎鏈球菌侵入與外環境無直接相通、原本無菌的部位和組織所致感染，簡稱IPD，其中80%~90%是菌血症肺炎，5%~10%為腦膜炎，胸膜炎和關節炎等不足5％）的血清型主要集中在其中的二十種里。

從上圖中我們可以看到這20種血清型引起的IPD病例佔到了總病例數的70%以上，所以如果我們能夠針對這20種血清型做好預防，就能有效減少肺炎鏈球菌引起嚴重疾病的數量。也正是基於這個事實，才有了後來的多價肺炎鏈球菌疫苗。

肺鏈血清型的意義：血清型（群）的定義我在曾經的「二號病」 - 知乎專欄做過解釋，就不再贅述了。肺鏈的血清型是根據其莢膜多糖的抗原性來加以區分的，而同時肺鏈的這個莢膜多糖能夠誘使我們的免疫系統產生血清型特異性的保護性抗體，使得我們能夠抵抗對應血清型肺鏈的侵襲。

嗯，又到了該講講傳染病三要素的時候了。

傳染源

健康帶菌者和患者。

傳播途徑

以飛沫傳播的形式定居於人的鼻咽部。

易感人群

肺炎鏈球菌可以侵犯全年齡組的人群而引起疾病，但主要影響2歲以下兒童和65歲以上老人。在5歲以上的兒童以及成年人中發病率較低，發病率隨年齡的增長而提高。而有以下特定基礎疾病會增加肺炎鏈球菌感染和併發症的危險：

• 慢性基礎性疾病

• 功能性或解剖性無脾
• n免疫功能受損

大多數肺炎鏈球菌性疾病呈散髮狀態，通常發生在呼吸道疾病更易流行的冬季和早春季節。暴發並不常見，但可在封閉人群（如養老院、幼兒園或其他機構）發生暴發。不過，在非洲腦膜炎帶已報道過由肺炎鏈球菌血清1型所導致的大規模腦膜炎暴發。

一個暴發案例——布吉納法索的高致死性肺炎鏈球菌腦膜炎暴發 ：在2002年到2005年的24個月內共有249人被確認為是肺炎鏈球菌腦膜炎，最終有115人死亡，死亡率高達46%。

如何預防肺炎鏈球菌性疾病？

看了前面的文字，大家就會發現肺炎鏈球菌很可能就與我們朝夕相伴，隨時可能趁虛而入。而要預防肺炎鏈球菌病，大體上有兩個措施：

1.針對性預防措施——接種疫苗

接種肺炎鏈球菌疫苗是目前最有效的預防肺炎鏈球菌病的方法 ，同時接種疫苗也是降低肺炎鏈球菌耐葯率的有效手段之一。 在已有疫苗但尚未建議普遍使用，或即將有可用疫苗的疾病中，肺炎鏈球菌病被WHO列為極高度優先推薦使用疫苗預防的疾病。

目前，我國批准上市的肺炎鏈球菌疫苗一共有兩種:

（1）多糖-蛋白質結合疫苗（PCV）：國際上已上市的PCV有PCV7、PCV10和PCV13，我國目前上市的是PCV7，國家食品藥品監督管理局批准的通用名是「七價肺炎球菌結合疫苗」。這個所謂的7價、10價或者13價就是疫苗所覆蓋的肺炎鏈球菌的血清型數量，7價就是7種，13價就是13種，簡而言之就是幾價的疫苗就能保護我們免於幾種血清型肺鏈的侵襲。值得一提的是，PCV疫苗是可用於2歲以下嬰幼兒接種的，在嬰兒期基礎免疫後，PCV針對IPD的保護性至少可以持續2~3年。

PCV被世界上許多國家引入，其預防效果也得到廣泛的認可：美國實施PCV7免疫規劃1年後，<1歲兒童中疫苗血清型所致IPD的發病率幾乎下降了100％；3年後，在<1歲兒童及20～39歲和>60歲人群中觀察到的全部IPD(含非疫苗血清型)發病率分別下降了84％、52％和27％。後續監測發現，實施PCV7免疫規劃2年後，5歲以下兒童全部IPD發病率下降75％。

WHO推薦將PCV納入免疫規劃，尤其是那些5歲以下兒童死亡率超過50／1000活產嬰兒的國家。

（2）多糖疫苗（PPV）：目前國家食品藥品監督管理局批准在我國上市的PPV通用名為「23價肺炎球菌多糖疫苗」。PPV23主要用於成年人和2歲以上高危人群的肺炎鏈球菌病。PPV23接種後抗體水平升高，並隨著時間延長而降低，健康成人一般5年內能維持較高水平。

PPV23不能誘導免疫記憶反應，且由於2歲以下人群免疫系統發育不成熟，PPV23也不能在2歲以下兒童中誘導足夠的免疫反應 。這也是為什麼PPV不能應用於2歲以下兒童的原因。

美國CDC的接種建議：

• 65歲以上老人應當接種PPV23，年輕一些的成年吸煙者或者患有慢性疾病的人，如心血管病、肺病、糖尿病、慢性肝炎，也應當接種PPV23；

• 6到18歲的未成年人以及19歲以上的患有慢性疾病的成年人推薦接種PCV13；
• 兒童年滿5歲時應當完成4劑PCV13的接種。

在我國，肺鏈疫苗屬於第二類疫苗，本著「知情同意，自費自願」的原則進行接種。

另外，肺鏈疫苗也不是萬全的，它只是覆蓋了容易引起嚴重疾病的肺鏈血清型，接種了疫苗也不可能完全杜絕肺鏈感染，所以你還得接著往下看。

2.通用性預防措施——個人衛生

雖然養成良好的個人衛生習慣不是針對性很強的預防措施，其效果也不顯著，但是正所謂「善戰者無赫赫之功」，它可以在無形中使我們遠離很多疾病的侵襲，所以，我還是要把這些老掉牙的東西搬出來，希望諸位能開始慢慢的養成這些良好的衛生習慣。

• 勤洗手，當沒有肥皂或者水的時候，可以使用至少含有60%酒精的洗手液洗手；
• 當你的手不幹凈的時候，不要用手去摸你的眼睛、鼻子或者嘴，一定非要摸的話，請先洗手；
• 當你想打噴嚏或者咳嗽的時候，請用紙巾或者你的袖子捂住口鼻而不是用你的手；
• 當有人生病時，請避免與他密切接觸，比如擁抱、親吻或共用餐具、杯子等。

當你出現了比較嚴重的癥狀，懷疑可能是肺炎鏈球菌感染時：

• 及時前往醫院就醫，並配合醫生的問診和治療；（不是肺鏈感染也要及時就醫）

• 避免和其他人接觸，以免傳染給其他人。

結語

美國CDC早在1994年就逐步建立了主動監測體系（Active Bacterial Core Surveillance,ABCs）用於侵襲性肺炎鏈球菌病（IPD）的追蹤調查，所以他們能夠比較具體的估計出每年肺鏈感染的病例數。而對於肺炎鏈球菌，我們還不能準確估計它的嚴重性，我們所看到的可能還只是冰山一角，水面下的部分還需要我們去進一步的探索，這需要我們建立並藉助完善的監測體系來實現。

不過，對於肺鏈疾病的預防，國外的成功經驗是值得我們效仿的。雖然我國還沒有做到免費接種肺鏈疫苗，但是疫苗作為有效的疾病預防措施，比起花費驚人的疾病治療費用，已經是十分經濟了。所以在經濟條件允許，且對疫苗有足夠了解的前提下，不妨給家人買一份這樣的「健康保險」。

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肺炎鏈球菌知識進階閱讀

1. Pneumococcal Disease，美國CDC；

2. 肺炎鏈球菌性疾病相關疫苗應用技術指南(2012版) ，中華預防醫學會；
3. 肺炎的治療和預防 ，世界衛生組織，2010年；
4. Systematic Evaluation of Serotypes Causing Invasive Pneumococcal Disease among Children Under Five: The Pneumococcal Global Serotype Project ，Plos Medicine，2010；

5. VPD Surveillance Manual, 5th Edition, Pneumococcal Disease: Chapter 11，2012；

6. 中國婦幼衛生事業發展報告，2011年，中國衛生計生委（原衛生部）；
7. Meeting of the Immunization Strategic Advisory Group of Experts，November 2007—conclusions and recommendations．WeeklyEpidemiol Rec，世界衛生組織；

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