談談安全文化（Just Culture）

安全文化的概念最先由國際核安全諮詢組（INSAG）於1986年針對切爾諾貝利核事故的檢討中提出。該組織在INSAG-1（後更新為INSAG-7）報告提到，蘇聯核安全體制存在重大的安全文化的問題。

像切爾諾貝利這樣的事故中暴露出來的安全文化問題，並不僅僅存在於前蘇聯地區。在很多公司或者組織中我們都可以看到缺失安全文化的問題，而這樣的問題會造成嚴重的後果。

2014年，美國的通用汽車公司在美國召回了17，233，255輛該公司製造的車輛，涉及44個不同品牌，包括雪佛蘭Cobalt、龐蒂亞克G5、土星ION、雪佛蘭HHR、龐蒂亞克 Solstice 和土星Sky等多款車型。後來召回汽車的範圍從美國擴散到全世界，總共達到3千萬輛汽車左右。通用公司同時也需要對124起因該公司汽車車禍造成的致命的受害者負責並且做出賠償。後來通用公司被美國政府罰款9億美元。這些車輛主要的問題是由於點火開關故障而導致汽車熄火以及動力轉向系統、剎車和安全氣囊系統失靈等安全隱患。

這起事件最讓人感到震驚的地方是，通用汽車「上至高管、下至工程師」在2001年便了解到這一車型故障，然而到2014年的13年中，卻一直知情不報，沒有重視這一問題並採取相應的處理辦法，任由事情發展。美國當時的運輸部長福克斯（Anthony Foxx）稱：「通用汽車的做法違反了法律，他們沒有履行對公眾安全的義務。」

2003年，美國通用公司的僱員凱利（Courtland Kelley）對通用汽車提出訴訟，指控公司在解決其轎車和卡車危險的問題上，拖拉延遲。凱利曾擔任通用汽車全美檢查項目的負責人，並且是當時Cobalt的前身Cavalier的質量經理。凱利最後敗訴，並被調離他原來的工作崗位。從此凱利患上憂鬱症，晚上睡不著覺，經常出冷汗。

通用的外聘律師彼得·凱利特(Peter Kellett)在一次法庭辯論中要凱利承認，作為一名轎車檢查員，提出對卡車安全的擔憂並非他的工作職責。

凱利：「作為一名通用員工，我的工作職責是竭盡所能確保我們的客戶是安全的，這是我的理解。

凱利特律師：「但你是否具體理解為，你被授權負責監測除小型車以外的其他車輛有關的信息？」

凱利：「我覺得我有道義上的責任——」

凱利特律師：「這不是我問你的問題。」

凱利：「——去解決我在每一輛車中發現的問題。」

凱利特律師：「這是否是你的工作職責之一？」

凱利：「不是。」

數據來源：http://www.bloomberg.com/news/articles/2014-06-18/gm-recalls-whistle-blower-was-ignored-mary-barra-faces-congress

2014年，通用公司發布了瓦盧卡斯報告。這份報告以檢察官安東·瓦盧卡斯(Anton Valukas)的名字命名。在通用汽車的請求下，瓦盧卡斯走訪了230名證人，並查閱了4100萬份文檔，然後撰寫了這份報告。報告稱，通用公司員工相互推卸責任，各種委員會只會「點頭」而從不採取任何行動。會上每個人都同意應該做某件事，但實際上卻沒一個人去做。

如此事關人命的汽車設計故障，為什麼在這麼大一個公司被各級員工互相踢皮球，得不到它應該得到的重視？通用公司的內部到底出了什麼問題？

在瓦盧卡斯報告中，作者提到了三個可能加劇上面這些問題的原因。

1）過度競爭。通用公司內部推崇一種高度競爭文化，因此每個員工和管理人員想的都是如何更好的展現自己的業績，如何達到自己的銷售目標，以更好的幫助自己達到升職加薪的目的。在這樣的文化環境里，如果遇到類似於汽車質量安全的問題，管理人員要麼視而不見，要麼通過各種手段大事化小，小事化了，寄望於自己的下一任或者其他同事去解決這些麻煩。

2）層級太多。公司內部等級森嚴，層級複雜。負責汽車質量安檢的中下層經理，基本沒有什麼機會將自己的問題向公司頂層彙報。而頂層的高管，也有很多決定不想讓底下的員工知道。在如此嚴重的官僚氣的影響下，公司高管和底下員工之間的溝通渠道完全被切斷，造成公司效率低下，對潛在問題完全沒有應對機制。

3）規模太大。通用公司的員工人數超過20萬，是一家非常大型和複雜的跨國公司。各個部門之間的關係錯綜複雜，而各部門領導也都傾向於推諉責任，明哲保身。如果發生任何問題，部門領導們想到的第一件事情是如何撇清自己的責任，而不是去尋求解決方案。

在通用公司出了這麼大的醜聞之後，美國政府給予了該公司嚴厲的懲罰。醜聞爆出以後，通用公司的全球公共關係副總裁Selim Bingol和全球人力資源副總裁Melissa Howell當即離開公司。上文提到的瓦盧卡斯報告被公之於眾後，通用公司的首席執行官Mary Barra又炒了15位高級管理人員的魷魚。希望通用公司能夠痛定思痛，吸取教訓，不再重犯類似的錯誤。

像通用公司這樣的錯誤絕不僅僅是個例。在這裡再和大家分享另外一個案例。

2013年，英國的南約克郡羅瑟勒姆（Rotherham）地區爆出讓人震驚的兒童性侵案。在1997-2013年間，大約有1，400名未成年少女遭到性侵。受害者大多是白人女孩。而犯案者大多是在英國的巴基斯坦裔男子。雖然有不少受害人向警方求助，可是當地警察得知疑犯是少數族裔後，擔心被指責種族歧視而沒有跟進調查。

事實上英國當地警方早在2002年就收到過詳細的調查報告，被警告南約克郡的巴基斯坦裔朋黨性侵年輕少女的現象已經失控。可是當時警方和社工視那些受害少女是比娼妓好不了多少的問題少女，於是當局便置諸不理。後來在2003，2005年持續有不同的報告提醒警方這個問題的嚴重性，但就是得不到當局的重視。一直到2012/13年，此事引起世界震動，並引發了一場輿論大海嘯。當時的內政大臣特麗莎梅（現英國首相，2016年）批評警方在此次事件上完全失職，並表示必須確保那些犯案者受到法律制裁。

回頭分析這起讓人心驚膽戰的英國警界大丑聞，在很多地方事件發生的原因和上面提到的通用汽車騎車召回案例有相似之處。各個政客都忙於照顧自己的利益，唯恐自己在任期間發生事故影響自己的政治前途。因此遇到事情的第一反應是大事化小，小事化了，希望把問題留給下任。各個不同的部門之間沒有明確的責任劃分，大家都習慣了踢皮球，到最後開多少次會都沒用，在會上點頭同意，會後卻不去採取任何行動。同時政府部門層級森嚴，下屬對領導報喜不報憂，任何壞消息都被中途屏蔽，上下級之間缺乏有效的信息溝通。到最後苦了當地的老百姓。

由此可見「安全文化」對於任何大型組織的重要性。那麼是不是所有大型組織都會受到組織臃腫，人浮於事的問題的影響，到最後效率越來越低，越來越無法為大家提供價值呢？這倒也未必。在這裡和大家分享一個有效的利用」安全文化「取得成功的例子。

這個例子來自於世界的航空業。

過去20年，世界航空業在飛行安全上取得的進步是非常明顯的。比如從上圖我們可以看到，每年航空失事的數量，從1950年代的40起左右，持續下降到了2014年的10起左右。考慮到今天我們全世界的航班數要遠遠高於1950年代，我們今天坐飛機出行要遠遠比1970年代安全很多。比如說，1959年每一百萬次起飛中，大約會有40次發生墜機事故。而2010年，該比例是0.39（每一百萬次起飛）。

那麼各大航空公司是如何做到這一點的呢？有這麼幾個做法值得其他組織借鑒。

首先，航空公司鼓勵員工如果發現任何問題，在第一時間就把自己的擔憂說出來，不會因此而受到懲罰。舉個例子來說，英國民航局（UK Civil Aviation Authority）每年要收到14，000份各種舉報和信件。這些舉報信件都被保密，但是可以幫助決策者在第一時間從一線飛行員和機修人員那裡收到關於航空安全的擔憂和反饋。

其次，好的航空公司努力營造一個好的學習環境，而不是懲罰性環境。每一次如果有發生飛機失事的案例，各大航空公司的首要任務就是研究飛機失事的原因，並且試圖從中吸取教訓，以防止類似錯誤在自己身上重演。

所有大型機構，都應該警惕自己墮入臃腫低效的深淵。在這樣的機構中，領導人得不到有效的信息，中下層工作人員得不到正確的激勵，上下之間缺乏溝通，其效率也會越來越低下，甚至有遭受滅頂之災瀕臨崩潰的危險。一個好的組織機構，應該建立合理的績效激勵機制，多從正面去支持員工，鼓勵他們說出自己的擔憂，保證上下級溝通的順暢，在第一時間迅速應對各種可能的突發情況。這樣才能保證一個組織在多變的環境中與時俱進，保持生命和活力，不斷進步。

希望對大家有所幫助。