科普時間：描述病情的藝術
這一篇文章，我冠之以「科普時間」來探討「病情描述」這一主題，是想把「描述病情」這一日常高概率的事件提升到「說理」的高度，然後嘗試為讀者諸君總結一些通用準則；另一方面，標題中我還用到了「藝術」兩個字，這樣是想讓大家明白「描述病情」是畢竟是一種技藝，這樣當然不是希望諸君「熟能生巧」，而是說「描述病情」是一種溝通方式，適合自己和為自己看病的醫生的才是最好用的。
描述病情為什麼重要？因為疾病（的本質）是一組有規律的獨特癥狀，並且是由上述癥狀在不同階段組成的一個過程，所以，在語言上描述涵蓋這些癥狀及癥狀的過程就是有意義的（1），因為不言而喻，良好的描述將直接指向疾病確診的可能，同時能和醫生達成良好的溝通。接下來，總結了一些基本原則，供大家參考。
之一：不要模糊要具體
普通人對自己身體的異常信號往往不太敏感，不到萬不得已，不會留意太多，而等到難以忍受去了醫院，在醫生的詢問下，就會變得支支吾吾，回應醫生提問或描述病情時候的典型用語很常見的有這樣一些：「有時候」，「偶爾」，「有一點」…
這樣的描述我稱之為「模糊」，對臨床實踐而言，沒有辦法就此得出疾病地圖，有經驗的醫生當然會進一步詢問情況，以便清晰化模糊了的疾病狀態，但是對於經驗不足或者疏忽大意的醫生來說，這些描述可能會錯過一些特殊現象，從而引發不必要的麻煩。
舉個例子，胸痛是一種並不少見的癥狀，當你說「有時候胸痛」，其含義是不甚清晰的，有時候是什麼時候？「什麼情況下出現胸痛」指向的才是有價值的信息，勞累後胸痛大概值指向心絞痛，而既往無胸痛突發胸痛則是氣胸也不是沒可能的事情。
同樣重要的還有頻率詞「偶爾」，偶爾是有多頻繁呢？一天一次和一個月內幾次在時間跨度上都可以用「偶爾」來描述，對於一天「偶爾」幾次血壓升高的情況，醫生會考慮可能降血壓藥物需要調整，而對於一個月內「偶爾」幾次血壓的升高，那麼當然要考慮是不是運動、激動等生活應激事扮演了一定的角色。
倘若說到眩暈，「有一點」就不是一個好的詞語，其實它指向的是疾病的嚴重程度或形狀，那麼不妨說得更加透徹，非常歡迎使用更多的形容詞。倘若某人的眩暈是反覆的、持續不斷的、難以緩解的，那麼梅尼埃綜合征就無法排除，有必要到五官科進一步檢查，而一過性的眩暈、可以自己緩解，也許是體位性低血壓或者早期貧血吧？
這裡還有一個例子，比如疼痛吧，如果僅僅告訴醫生「我這裡疼」，那顯然是不夠的，疼痛是一種結果，它很難對應病因，這種情況下，很適合藉助生活經驗來描述癥狀的性質（此處是疼痛），比如「我這個疼痛向針刺一樣「、而火燒的痛感肯定和它有不同的致病機理，「脹痛」則又是另外一回事了。
臨床上，醫生的一般會以「你感覺怎麼樣」作為開場白來引出話題，不出所料，很多人會以「還可以」來應對。這個時候，「還可以」其實並不是真的「還可以」，應當更多地就「不可以」來描述一下自己的病情，請使用更多的形容詞和描述性短語，不要害怕形容不當而詞不達意，醫生接受過訓練，他有能力從你的瑣碎描述中找到關鍵要素，而模糊的詞語則會阻礙醫患溝通。
之二：不要漫無目的要講邏輯
描述性短語很重要，但是有一種應用的方法會讓聽者犯糊塗，有時候甚至會讓人惱火，這種情況叫做沒有重點。沒有重點的描述會導致後續溝通不暢，「話講不清楚」有時候並不是訥於言，而是邏輯混亂，無法直擊要點。
「醫生，我這個頭痛吧，睡覺不好會加重，睡覺好好像也有加重的情況，主要是隱隱作痛，不過有時候也會劇痛，痛起來不得了，會坐立不安，滿頭大汗，要說這個滿頭大汗吧，我晚上睡覺也會有，是盜汗么？…」
這樣的描述當然然是虛構的，似乎有些極端，但是與此類似的，臨床上卻也不少見。
我們知道，在解決一個問題的時候，重要的是首先明確核心問題所在，然後再圍繞其展開衍生。臨床醫生在接診的時候，也是遵循這樣一條原則的，基於這個緣故，在描述病情的時候需要首先明確首要的「病情「是什麼？然後可以圍繞這一主題詳細說明之。
在說明核心問題的時候，有一些基本要素需要注意，最好著重描述。如發生問題的部位，我們大概知道，一般來說，闌尾炎導致的疼痛遵循著轉移性全腹痛，隨後定位在右下腹明顯疼痛的流程，這一過程已經成了闌尾炎確診的黃金準則，這樣清晰的描述，是有利於醫生判斷病情的。
病情發生時間的意義在於了解病情的持續時間，持續了20年的「咳喘痰」和氣溫突變後2天前「咳喘痰」將指向不同的疾病診斷，而午夜睡眠中的出汗則不同於精神緊張時出汗。誘發因素不是所有座位患者的描述人能夠判斷清楚，但是在描述病情的時候，應當仔細回想發病之前一段時間內發生過哪些情況，如果腹瀉之前曾吃過東西，而這些東西恰恰是還算新鮮的海鮮，那麼就太有幫助了。隨後還需要描述病情的性質和嚴重程度進行展開，兩者的描述如之一所屬，多使用形容詞和具體的修飾，不要模糊，此處不贅述。
併發症狀在病情描述中有著微妙的作用，因為有時候這些癥狀可能喧賓奪主，將病因掩蓋。倘若之前沒有將自己的病史（若有的話）說清楚，那麼很有可能會使診療過程引發插曲。糖尿病是很好的一個例子。之前，很多糖尿病患者初診並不是因為血糖高，更多的是雙下肢麻木，現在我們知道，這個是一種糖尿病併發症，而患者因為認知界限，很可能遺漏其他伴隨癥狀（儘管雙下肢麻木本身也是一種伴隨癥狀），比如多飲多食消瘦等等，這樣一來，很有可能導致經驗不足的醫生延誤確診。
應當全面描述核心問題之外伴隨的一系列癥狀，但是不要顧此失彼，甚至反客為主。
之三：不要主觀設定要描述
「醫生，我昨天感冒了…」
這樣的打招呼模式在醫生坐診時應該會經常碰到。我在這裡引用並不是想說這樣做太不尊重醫生了（「既然你都知道是感冒了還來看什麼呢？」），而是從另一方面來討論這樣描述問題的缺陷。
人在進行判斷決策——特別是應急任務——的時候，和計算機不同的是，並不是基於樹狀結構進行處理的，他們並不會比較兩種乃至於幾種方向，他們總是趨向於憑藉經驗和某些外部條件來給出「最優解」（2）。患者的描述是外部條件之一，當然是所有的醫生都會有自己的判斷系統，但是總有經驗不足的醫生因為「患者告訴他自己是感冒並附以十分符合感冒——發熱、咳嗽、黃痰——的癥狀描述」而確診患者為感冒，也許90%以上沒有大問題，但是總有翻船的那一刻。
這種先入為主的描述手法，一方面容易讓經驗不足或事務繁忙的醫生陷入認知陷阱中去，而另一方面，這種誘導性語言更容易使描述人自己陷入認知陷阱，因為描述人本身缺乏醫學經驗，往往只是憑藉自己感知到的主觀癥狀來獲得印象。
就拿「感冒」來說，咳嗽、多痰、發熱往往因為受到了「感冒」這個框架的限制，而容易使描述者忽略嚴重程度這個維度，乃至於最終到了醫院，確診為」肺炎」在臨床上我也見到過不少。
所以，在描述病情的時候，務必將自己的「印象」轉化為更為具體的癥狀，並參考「之一」、「之二」的方法對其進行詳細描述，以避免先入為主之後的描述受限。
之四：不要被誘導要以感受為先
和上文對應的，在和醫生溝通的時候，患者也需要注意不要被一些不太妥當的病史詢問技巧所有道。開展臨床工作時，和患者一樣，醫生有時候也會生成一些既有印象（經驗和外部條件共同作用下）。比如對應某一患者所述的胸痛，醫生如果問及「您的胸痛是向手臂方向輻射的嗎」就不是一個好的問題，它本質上是給了患者一個指向醫生主觀印象的選擇題，是或否？要指出的是，無論是「是」還是「否」，都價值有限，因為這樣的感受不是來自患者，而是來自於疾病語境下限定的一組癥狀的集合。
可以這麼回答，我確實有胸痛，但是您說的「向手臂方向輻射」是什麼意思呢？我的疼痛感受是這樣的……描述人應該根據自己的感受來講述病情，如果缺乏對誘導性問題的認知（普通人必然缺乏），那就避免用「是」和「否」來回應醫生對病情的提問，對於初診患者和疑難病例尤為如是，開放性描述相比封閉性描述，更容易尋找到可能根本是細微末節，但是對診斷至關重要的信息。
有一個例子我印象深刻。曾經結核科收治一位患者，有盜汗、發熱、咳嗽、胸水等諸多癥狀，一切的一切都指向肺結核，而這個患者人很「老實」、不善言辭，所以主治醫生不得不採用問答的形式來請患者描述他的病情，期間因為各種暗示性癥狀的存在，讓醫生的詢問不知覺見倒向了「結核」。一番折騰，雖然像極了肺結核，但是卻始終找不到證據，旋即病人出院。若干月後回來，告知已病癒，問之答：是瘧原蟲感染，在瑞金醫院請寄生蟲研究所會診所確定的，當時醫生查房，和他嘮嗑，不知怎麼的，他說前段時間在剛果打工的時候，蚊子太多了…
這一節是從醫生的角度來告知普通讀者，不要在醫患互動過程中喪失了作為主動者的地位，牢記，你自己是患者，食需要求得診斷和治療的主體，你的目標是告訴醫生你的癥狀故事，醫生就此可以畫出真正的疾病地圖，繼而給到合適的診療。
參考文獻
（1）《臨床醫學的誕生》，福柯，譯林出版社
（2）《如何作出正確決策》，加里?克萊因 ，中國青年出版社
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