科普時間：天哪，我怎麼這麼累？

02-01

源起

1934年的春天，位於美國洛杉磯市的洛杉磯縣醫院（Los Angeles County Hospital）突然湧進了不少癥狀類似的患者（1，注），他們的癥狀並不十分相同，但是總體來說，都有「全身不適、肌肉酸痛、無力」等的表現。放到如今，這些表現可能都不值一提，但是在上世紀30年代，就不好說了。醫生們緊張的要死。

有必要普及一下這個年代的特殊性。由於距離疫苗誕生還有20多年的光景，脊髓灰質炎（小兒麻痹症）在當時還是一種讓人失色的烈性傳染病，就好像今天我們說的非典型肺炎（SARS），禽流感。要知道，連史上最偉大美國總統之一的羅斯福也是脊髓灰質炎的受害者，落下了終身殘疾。

當時的情況就是這樣，你說一群嚷嚷著「全身不適、肌肉酸痛、無力」的人跑過來就診，大夫們能不慌了神么？這要是倫敦來個脊髓灰質炎大爆發，豈不是重大安全事故？於是各項緊急預案上陣，甚至在病因尚不清晰之前，當時就有醫生認定這個病必然是一種烈性傳染病。

而實際上，隨著住院日期的延長，這些患者並沒有出現類似於脊髓灰質炎的預後，比如肌無力加重、無法站立乃至癱瘓等等。雖然依然有「無力、全身不爽」的抱怨，但是他們的病情始終平穩，無加重趨勢。一籌莫展之下，大夫們差點憋出內傷，只好把這種癥狀妥協性地描述為「流行性神經性肌無力（epidemic neuromyasthenia）」（2）。因為這種情況早期發病的時候很像是令人驚恐的脊髓灰質炎，但是預後又不像，所以也有人稱之為「良性肌痛性腦脊髓炎（benign myalgic encephalomyelitis）」（3），當然其實無法檢出任何病原體存在的證據。

之後的很長一段時間內，雖然零星有文章討論過所謂的流行性神經性肌無力或良性肌痛性腦脊髓炎，但是由於本病預後並不惡劣，所以學界對它沒有給予特別關注，除了在1969年，為了統一學界口徑，國際疾病分類（ICD，International Classification of Diseases）才納入了這項疾病，並確定其正式名稱是良性肌痛性腦脊髓炎。

寵兒

ICD的正式確認可謂歪打正著得讓學界重新將目光聚集到了這個疾病身上。翌年，也就是1970年，就有醫學專業人士對零星爆發並報告的良性肌痛性腦脊髓炎進行了匯總分析（4）。於是，有趣的多元化視角就出現了。

首先是患者以女性為主，確切地說，幾乎都是女性，而且很大一部分具有「歇斯底里」性格，他們多「偏激、有一定程度地認知異常」，於是作者認為，有沒有可能導致良性肌痛性腦脊髓炎的病因當中包含了一定的社會心理異常？

這不是臆測，因為既往病例的分析表明，有很多患者雖然自述「無力、肌肉酸痛」，但是客觀體格檢查卻卻沒有任何異常，尤其是針對「無力感」的肌力檢查並不支持「無力」這一結論。

這樣好了，至少現有的診斷名稱不夠貼切，要不改名為「肌痛性神經症（myalgia nervosa）」吧！熟悉英語構詞法的同學一看就應該知道nervosa這個詞很奧妙，我們現在一般翻譯成「神經衰落」，其指向並不是醫學上定義的神經病，而是更傾向於「心理上的異常」。這個解釋看似大逆不道，但是很多患者確實存在心理學異常評估的結果。

於是，船頭開始轉向，更多的人開始研究這個可能是「心理問題」的疾病。

新生

醫學是一門保守的學科，雖然1970年開始，越來越多的專業人士開始研究良性肌痛性腦脊髓炎，但是殊不知下一個較大的進展整整耗費了16年才到來。

這一年是1986年。

Ramsay醫生曾經默默無聞，但是他一直在關注著良性肌痛性腦脊髓炎，所有努力，一朝化成發表於《柳葉刀》上的一篇熊文（5），他大膽質疑所謂「良性肌痛性腦脊髓炎」到底是不是應該被稱為「良性」？本病雖然預後一般不會很差，但是確實會讓患者」失能「，那麼」良性「似乎就不是很合適？

質疑是無力的，實幹才是真傢伙。Ramsay醫生也是這麼想的，所以他在其著作Myalgic Encephalomyelitis and Postviral Fatigue States中明確提出了良性肌痛性腦脊髓炎的診斷標準，這也是後來被稱為「慢性疲勞綜合征「首個診斷標準，而且最為重要的是，他首次將本病和」疲勞「進行了關聯。以下是部分重要診斷標準：

a. 肌肉無力感，可輕可重，幾天內可自行緩解

b. 反覆發作傾向
c. 慢性遷延

Ramsay醫生的工作在美國國內產生了重大的影響，直接導致了1987年美國疾控中心（CDC）的特別會議，探討用」慢性疲勞綜合征（CFS，chronic fatigue syndrome）「代替已廣為使用接近50年的良性肌痛性腦脊髓炎。1988年，在微弱的反對聲中，塵埃落定，慢性疲勞綜合征成為大贏家，對於改名，CDC的表述以為：既往沒有證據表明良性肌痛性腦脊髓炎存在感染和脊髓炎症的情況，且患者的癥狀非常寬泛，因此使用更為中性的慢性疲勞綜合症更具有普適性，不會引起誤解（6）。

攪局

上文說到，Ramsay的工作是促成CFS誕生的一個直接原因，其實事情並不會那麼簡單明了，這當中的插曲在慢性疲勞綜合征的發展史上也是舉足輕重的。

最重要的插曲正好發生在Ramsay醫生髮表裡程碑著作的期間，所以格外引人注意。內華達和紐約兩周爆發了一種流行病，表現也就是「肌痛、疲勞、乏力「，由於檢驗技術已經和幾十年前不可同日而語，於是這一次，研究人員很快的就找到了元兇」EB病毒「。這下可炸鍋了，」該不是讓我們憋出內傷的良性肌痛性腦脊髓炎的元兇是它吧？「

非常合情合理，畢竟之前很多年，尚且不具備足夠的技術條件來檢出這種病毒，既然現在發現了，而且癥狀又如此相似，難道……果然如此？

這種想法應該說贏得了很多專家的認可，很快就有文章在探討EB病毒和良性肌痛性腦脊髓炎的關係了，並且迄今為止，這一風潮依然在醫學界有一定地位，因為畢竟對於所謂的慢性疲勞綜合征，迄今我們的理解還不夠透徹。雖然如此，這一風潮依然未能被CDC所認可，原因也挺簡單的，因為在較長一段時間內，隨著感染的被控制，EB感染者的」肌無力「癥狀就不會反覆出現，況且EB感染的其他特異性表現在良性肌痛性腦脊髓炎又比較少見，如低熱、淋巴結腫大等等，

在這種情況下，醫學界的主流看法是兩者不同，將EB感染定義為另一種疾病，也許你們聽說過，單核細胞增多症。

慢性疲勞綜合征病因之爭持續了很多年，期間各種假設，反反覆復好不繁雜，看看學界為它正的名就知道這有多麻煩，比如」失能綜合征（systemic exertion intolerance disease）「、「病毒感染後疲勞綜合征（post-viral fatigue syndrome）「、「慢性疲勞性免疫異常綜合征（chronic fatigue immune dysfunction syndrome）」，等等，諸如此類。光看姓名，大家也能體會到一群大夫紅著臉吵架的樣子。

事實上，確實如此，迄今為止，我們對慢性疲勞綜合征的認識還是十分不足的。

標準化

那麼下一輪」新生「有待何時？

路曼曼其修遠兮，吾將上下而求索。這一句形容我們對慢性疲勞綜合征的認識過程再合適不過了。

1987年迄今，隨著醫學科學的進步，我們確實更多地了解了一些有關慢性疲勞綜合征的描述性事實。已知本病和免疫系統異常密切地有關、和精神狀態有一定關係，和內分泌系統功能低下可能相關，但是所有情況也許都只是充分條件，未必必要。

這亂七八糟的，不好整啊，於是在1994年的時候，美國CDC牽頭成立了國際慢性疲勞綜合征工作小組（task force），其職責在於明確慢性疲勞綜合征的診斷和治療規範，以便學界參考臨床應用。它們設定的標準迄今未變，主要如下（7）：

a. 短期記憶力減退或者注意力不能集中
b. 肌肉酸痛
c. 不伴紅腫的關節疼痛
d. 休息後精力不能恢復
e. 體力或腦力勞動後連續24小時身體不適

末了還加了依據，排除其它疾病，且病情持續6個月。

可以看出來，這些標準並不包括實驗室標準，於是從另一個側面反映出本病還有許多不明確之處，雖然有這種隱患在，但是好歹慢性疲勞綜合征有了自己的可供執行的標準診斷規則。

標準化之後

有了標準，對於一線醫學工作人員而言，治療才是最為重要的事情。當然，對於病因不清楚的疾病來說，治療從來都是一件比較麻煩的事情。事實上，甚至有人斷言，幾乎不可能完全治癒慢性疲勞綜合征（8）。

在對多種治療手段進行匯總分析之後，研究人員發現，行為認知療法竟然是最有效的一種手段，也就說，散散步啦、跳個操啦、噶個三胡啦，效果最好，這真是令人寒心，此時此刻，醫學界同僚們一定是崩潰的，一個和我們伴隨了80多年的老牌疾病，迄今連個藥物也沒有？！說不過去吧！

目前最有希望獲得FDA批准的用於治療慢性疲勞綜合征的藥物只有一種，稱為Rintatolimod，是Hemispherx Biopharma公司生產的一種鼻腔吸入劑，但是要說明的是，「最有希望」的意思是FDA看了其母公司的申請，但是還沒答應給它們一個機會，FDA認為還需要更多臨床研究來明確該產品的有效性和安全性。（9）

治療如此不給力，發病率卻不低，據說隨著社會壓力的加大，慢性疲勞綜合征的發病率越來越高。2003年美國的一項研究人員，慢性疲勞綜合征的地區發病率差異很大，可能和慢性疲勞綜合征在學界的認知程度有關，從十萬分之七到三千，不一而足，」基於臨床現狀，（慢性疲勞綜合征的）發病率可能是偏低「，研究的負責人如是說。（10）

從目前的社會認知來看，慢性疲勞綜合征已經被廣泛認識，從每年的5月12日被設定為」全球慢性疲勞綜合征宣傳日「可見一斑。學界也在為進一步搞清楚慢性疲勞綜合征的前因後果而努力的，截止本文撰寫之時，Hemispherx Biopharma業已完成了FDA要求補充的臨床研究，正雄心勃勃地準備等待FDA的批複來開賣他們的產品。

還沒有結束，也許剛剛開始吧！

參考文獻

（1）Wojcik W. Chronic fatigue syndrome: Labels, meanings and consequences. J Psychosom Res. 2011 Jun;70(6):500-4.

註：原來我寫的是英國Royal Free Hospital，經不死鳥同學提醒，是我引用不當，此處美國洛杉磯的Los Angeles County Hospital，現已改正，感謝指出。

（2）Parish JG. Early outbreaks of "epidemic neuromyasthenia. Postgrad Med J. 1978 Nov;54(637):711-7.

（3）Acheson ED (). The clinical syndrome variously called benign myalgic encephalomyelitis, Iceland disease and epidemic neuromyasthenia. The American Journal of Medicine 1959, 26 (4): 569–95.

（4）McEvedy CP, Beard AW. Concept of benign myalgic encephalomyelitis. Br Med J. 1970 Jan 3; 1(5687): 11–15

（5）Ramsay AM. Myalgic encephalomyelitis, or what ?. Lancet 1988, 2 (8602): 100–1

（6）Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988, 108 (3): 387–9.

（7）Fukuda K, Straus SE, Hickie I et al. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann Intern Med 121 (12): 953–9.

（8）Rimes KA, Chalder T, Chalder. Treatments for chronic fatigue syndrome". Occupational Medicine 2005,55 (1): 32–39.

（9）Hemispherx Biopharma Receives Complete Response Letter From FDA on Ampligen New Drug Application for Chronic Fatigue Syndrome

（10）Afari N, Buchwald D, Buchwald. Chronic fatigue syndrome: a review. Am J Psychiatr 2003, 160 (2): 221–36