挖坑和踩雷
02-01
鄭昀 創建於2015/2/6 最後更新於2015/7/8關鍵詞:挖坑、埋雷、踩雷、RCA、對題集本文檔適用人員:技術人員
我在新員工培訓會上講這個故事講到這裡,點了一句:你要是知道會怎麼死,你一般也就不會死,問題就在於你往往不知道死在什麼地方。
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引子
在講挖坑之前,先引述台灣作家侯文詠講的一個真實的故事。話說上世紀九十年代,為了迎接兩岸三通的商機,台灣一窩蜂成立了很多小航空公司。注意幾個關鍵詞,大幹快上,市場卡位,就像我們搭建技術體系一樣呼啦啦大廈起。
在這樣的背景下,一架民航小飛機失事了,有這麼幾個離奇之處。第一,毫無預警,駕駛員剛通報飛機失速,隨即就墜毀了。
第二,機體嚴重變形,但飛機沒有爆炸。第三,一個負責監視引擎燃燒狀況的警示燈,鎢絲嚴重燒壞變形,所以它在出事時可能是點亮的。於是調查小組請專家對引擎開展了鑒識工作,但找不出可能導致引擎燃燒失常的原因。就在這時,化學鑒識人員打來電話。你們提供的飛機燃料有沒有問題,他說,那根本不是汽油,是水。
對失事飛機燃料箱內的燃料重新採樣,再請他們檢驗,報告結果出來了,仍然是100%的純水。 檢查加油記錄,檢查貯油槽的汽油(註:活塞式發動機用汽油),一切都合乎標準。百思不得其解。
為什麼會這樣?新員工培訓會上有人猜是不是業主以次充好故意摻水,中國大陸這些年不就老是爆出新聞,大批車輛加油後就趴窩,懷疑是汽油摻水了。話說有一天主人公在家裡吃飯,太太煮了一道排骨湯,看著浮在湯麵上的油,看著看著,突然,主人公福至心靈,於是又跑了一次現場。這家航空公司擁有兩個自製的大貯油槽,原先失事飛機加油的那個貯油槽已經用光汽油了,另外的這一大槽還剩下將近一半。
由於是小型民航公司,所以飛機航次不多,上一桶汽油大約用了四個多月。至此,答案已經很清楚了。
主人公請人找來一條管子,伸到油槽底部,利用虹吸管原理把底層的汽油抽出來。果然,管子流出來許多清澈無味的液體。不用化驗就知道那是100%的純水。難怪飛機沒有爆炸。
很多人都是這樣,看上去在大公司干過,或者所在團隊曾推出過知名系統,其實他可能看到的都是「結果」或「最終執行的指令」,至於各種設計和決策為何是這樣,中間經歷過哪些變化,每次變化是為什麼,哪些做對了,哪些做錯了,他不見得經歷過這些思辨。換句話說,他沒自己挖過坑踩過雷。那接下來他到另一個急就章的新團隊新公司,會如何呢?沒踩過雷,沒總結過,沒傳下去,就還會繼續挖坑我們也曾急就章,平地起高樓,也曾做對過很多事情,也做錯了更多。這也是我為什麼既要貫徹 RCA(Root Cause Analysis,根本原因分析)制度,一直出 RCA 報告和季度回顧,又要整理「對題集」的緣故,不知道歷史,何以有未來?馮侖說過,我們要把別人的歷史當作自己的未來,這樣,才能知道過去人家在做什麼,我們現在應該怎麼做。所以,新人在工作中要有意識地去了解,怎麼做是對的,為什麼是對的,前提條件是什麼,什麼是錯的,錯在哪裡,不僅僅要看現在和未來的錯與對,還要看過去若干年的錯與對。當然假如你的主管能把這一切總結好了告訴你,那最好不過。-EOF-請注意台灣是個島國,濕度比較大,四個月來,槽內空氣在白天溫度升高時凝成水滴,不斷地沿著內壁滑入汽油中。由於水的比重大於油,這些水全沉入了最底層。
主人公找出國外貯油槽的設計圖,發現人家全都可以排除或避免底層液體使用。而小民航公司為了卡位,急就章製造出來的貯油槽,雖然外觀差不多,可是實際上的功能卻只是個容器而已。 所以,悲劇就這麼發生了,那架倒霉的飛機有多個油箱,一個是原先剩下的汽油,其他的從油槽底層加了一肚子水,第一個油箱耗光後就突然失速掉了下來,一肚子水自然不會爆炸。
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