臨床怎樣選擇心血管支架？

01-30

當代的血管支架哪類較好？裸金屬支架還是藥物洗脫支架？

答案中專業術語較多，基本結合臨床研究循證醫學證據，改日貼參考文獻。

見諒。

中國冠心病的治療PCI（經皮冠狀介入治療）更被廣大群眾認可，但是具體的情況是需要根據病人的臨床特點去選擇治療策略的，優化的藥物治療，介入治療和冠脈搭橋都是需要進行評估病情再進行選擇的。尤其是三支病變（即冠脈3支主要血管均存在嚴重病變）的患者，最近新英格蘭雜誌新發表的隨機研究表明，植入第二代EES相比於CABG治療一年內事件相仿，但臨床隨訪2年後CABG組事件更少，提示更好的預後。

——當然，第一段是有點答非所問，但這只是我作為準·心內科醫生想要特別指出的一點而已——介入治療不是萬能的，即使能使病變血管實現血運重建，但如果最終不能改善患者預後，那麼這個策略的選擇仍是值得進一步商榷的，需要綜合病人的臨床特點，危險因素，藥物治療效果，能否承受手術風險等多方因素，儘可能地個體化治療。

下面簡述一下支架的類型。
目前國內市場主要以第二代藥物塗層洗脫支架（DES）為主、也有可降解聚合物藥物塗層洗脫支架（BP-DES）及無聚合物的藥物塗層洗脫支架，完全可降解支架尚未進入國內市場。

第二代DES主要是改進了支架平台、抗增殖藥物和藥物洗脫方式，目前主流的進口的為Xience V支架、Resolute支架，這些都是商品名，主要是抗增殖藥物不同，價格依據各省招標可能略有不同。這兩種支架循證醫學證據較充足，隨機研究證實其晚期支架內血栓事件明顯少於第一代DES。國內的合資或者國產的支架非常多，依據各省招標不同有所不同，循證醫學證據相對欠缺，但費用相對進口的更便宜。
BP-DES是用來載葯的聚合物可降解，藥物釋放、聚合物降解後，剩下金屬支架絲持續存在。國內的FIREHAWK、EXCEL等，國外的BioMatrix、Nobori、Mistent、Orsiro很多很多，進入中國市場的也不多。循證醫學基本主要證實其優於第一代PES，不劣於第一代SES，以及不劣於第二代DES。
無聚合物DES，就是沒有聚合物載葯，而直接在金屬絲上以特殊技術載葯，藥物釋放完時候也是剩下金屬支架絲持續存在。Yukon、Biofreedom，Nano+，Cre8等支架，也比較多。證據相對少於前面2類。

目前第二代DES表現出了穩定的安全性及有效性，BP-DES相比研究基本為非劣效。

選擇無非是聽管床醫生對病情的介紹，聽取他們的建議，結合病人有無出血風險（考慮術後雙聯抗血小板治療時間），結合經濟條件等因素，綜合決定。而不是我在這裡說，哪個支架好你就放哪個。沒有人比你的管床醫生更了解病人的病情，你的管床醫生比知乎上所有人都更希望病人早點治好出院。
綜上所述：主要參考管床醫生所陳述的風險及獲益，結合病人病情及經濟條件，決定自己做，但請相信你的管床醫生。
不匿，以上。

來的太晚了，14年的問題不知道還能回答么

小醫院小大夫，回答點接地氣的吧

簡單點說，先分國產和進口，國產質量已過關，設備，技術，甚至材料，都是進口的，效果根本沒區別。並且自己感覺因為國產的DES藥物量大，反而效果更好。

第二：裸支架還是藥物塗層支架。剛發明支架時是裸支架，但發現再次狹窄率很高，特別是有糖尿病者，可高達50%，於是人們將抑制細胞增生的藥物塗在支架上，發現效果很好，剛開始時發現再狹窄率是0，（0研究）。後發現沒這麼樂觀，但也只有3%左右。所以現在默認選藥物洗脫支架。

裸支架只限於不能耐受長時間服用雙抗藥物者，或短期內需手術治療者，很少很少了。

第三：有可降解支架好不好？

好，是支架發展的趨勢，現在有塗層可降解支架，但只是塗層，支架金屬小梁還在。國外正進行臨訂試驗的是完全可降解支架，三個月後完全降解，既起到支撐血管的作用，不需要的時候又能消失，不影響血管舒縮功能，從理論與目前的試驗結果來看，都是最佳選擇，但缺點是較貴，不適合分叉病變，釋放麻煩。但比起巨大的好處，就不算什麼了。

最後，選什麼支架術者會根據病變及手頭有的支架選合適的，主動權交給醫生，相信醫生是最好的選擇。

2013年度，全國DES支架使用率為99.95％。目前Xience V是進口支架中比較好的產品，有循證醫學證據顯示Resolute支架在合併糖尿病患者中效果較好。國產支架這幾年進步很大，Firehawk、Nano、Excel等支架都不錯。完全可降解支架是未來的發展趨勢，Absorb、Xinsorb兩款支架已經在做臨床試驗，但仍有一些爭議。

第二代藥物洗脫支架可能是多數臨床情況下的優先選擇，而進來ACC/AHA的指南推薦更短的雙重抗血小板治療的療程使之更具吸引力。而裸金屬支架仍然是某些人群的重要選擇，如再狹窄發生率很低的直徑大的血管，因為依從性差或者需要非心臟手術而無法完成較長的雙重抗血小板療程者，不能承擔藥物洗脫支架或更長時間雙重抗血小板治療費用者，以及出血風險增加者。對於無法完成較長時間雙重抗血小板治療者將來可能是生物可降解支架的適用者。

臨床上心血管支架的選擇是一個綜合患者各種因素做出的一個最終決策，很難簡單的說哪一種最好。我個人覺得沒有最好，只有最合適的（當然條件是你需要按支架）。面前隨著國內支架技術的普及，主要以選擇第二代藥物洗脫支架（DES）為主。

藥物洗脫支架與裸金屬指教相比，最大的改進就是在原有裸金屬支架的平台上，增加了藥物載體和藥物。藥物洗脫支架在防止支架內在狹窄與再次血運重建是明顯優於普通裸支架，其將支架內在狹窄下降至10%以下，但是最新研究提示其可能增加遠期非心性死亡和晚期血栓所致心性死亡的風險，所以在植入洗脫支架的患者必須長時間服用2聯抗血小板的藥物（至少1年時間）。