鞘管置入時導絲受阻

動靜脈內瘺介入治療時都需要穿刺血管後置入鞘管（Sheath）。

在靜脈穿刺時，穿刺針進入血管後，置入導絲時，有時候會遇到阻力，導絲無法進入。如下圖，導絲受阻於箭頭所指處。

這種情況可能有幾種原因，其中一種可能是穿刺針針尖不在血管腔內或者不完全在腔內。

今天要討論的的是另外一種情況，就是導絲受到血管腔內結構的阻礙，這種情況在尤其是逆血流方向（離心方向）穿刺的時候最為常見。

如果導絲進入不到一定深度，鞘管置入時就有可能超出導絲尖端，甚至導致血管穿孔。

那麼如何識別和應對這種情況呢？

超聲對這識別這種情況非常有幫助，可以看到導絲尖端頂在血管壁某處無法行進，仔細看可以發現這些部位往往就是靜脈瓣膜，而且是血管後壁的瓣膜。下圖中箭頭所指導絲受阻部位就可見一瓣膜。

處理這種情況，我個人有兩種方法，總的原則是希望改變導絲頭端的方向，避開瓣膜行進。

方法一，壓迫針體，使得導絲頭端略略翹起而避開瓣膜，這種方法比較適用於套管針穿刺，因為套管針頭端柔軟，在壓迫時不容易損傷血管。

方法二，對導絲頭端進行適當塑形，一般鞘管的導絲以直行為主，這樣捻動導絲無法改變方向，把導絲頭端塑形為「J」形，就有可能避開瓣膜。塑形的時候只需用血管鉗將導絲頭端輕輕拗彎，但需注意不要使用暴力使導絲折角過大，以防止導絲折斷，同時不要損傷塗層。

這些辦法通常可以幫助導絲通過阻礙。

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