細辛究竟有沒有毒?

中國的醫生喜歡在用現代醫學方法進行治療的同時，開一些中成藥，美其名曰「中西醫結合」。似乎只有牙醫沒有這種慣例，大概是因為一種藥物對牙痛有沒有效是患者很容易感受到的。在現代醫學傳到中國之前，牙痛除了忍著也沒什麼辦法。魯迅對此深有體會：「我幼時曾經牙痛，歷試諸方，只有用細辛者稍有效，但也不過麻痹片刻，不是對症葯。至於拔牙的所謂『離骨散』，乃是理想之談，實際上並沒有。西法的牙醫一到，這才根本解決了……」

魯迅提到的細辛，是馬兜鈴科細辛屬幾種植物的統稱，雖然不是一個種，但長得像。古人並沒有植物分類的概念，有時不同科的植物都當成一種藥材來用，何況是同一個屬的呢。它的根很細，味很辛，所以叫細辛。味很辛是因為含有刺激性揮髮油，刺激性揮髮油能緩解疼痛，所以除了牙痛，還有頭痛、關節痛、咽喉痛等等，中醫也都用細辛來治，暫時讓人感到好受些，細辛因此成了最常用的中草藥之一。至於治療的效果，如魯迅所言，不過是「稍有效」，但正因為還有點效，所以古人對其推崇備至。中國第一部草藥著作、成書於漢朝的《神農本草經》已收了細辛，將它列為上品葯，意思是「無毒」、「多服、久服不傷人」，可以多吃、常吃，不僅沒事，還能「輕身益氣，不老延年」。

李時珍編撰《本草綱目》主要是抄錄前人各種說法，一面根據《神農本草經》說細辛無毒，一面又抄錄宋朝名醫陳承的《本草別說》：「承曰：細辛非華陰者不得為真。若單用末，不可過一錢。多則氣悶塞不通者死，雖死無傷。」從那以後，中醫就有了「細辛不過錢」的說法。古代一錢大約等於3～4克，各種中藥藥典對細辛的用量也都嚴格限制不超過3克，例如各個版本的《中國藥典》、各種《中藥學》教科書都規定細辛的用量1～3克，也就是不過錢，因為《本草綱目》這麼說了嘛。

很少有人去查核陳承究竟是怎麼說的。《本草別說》原文是：「若單用末，不可過半錢匕，多即氣悶塞不通者死，雖死無傷。」說的是「細辛不過半錢匕」，而不是「細辛不過錢」。這二者的差別大了。錢匕是古代量取葯末的單位，用漢代五銖錢盛取葯末盛到不散落為止，叫一錢匕，用來盛草木粉末大約相當於0.6克，半錢匕就是0.3克。吃這麼少的量就能把人毒死，可謂劇毒，砒霜的致死量也不過0.1～0.2克。陳承當然知道《神農本草經》說細辛無毒，他不敢違背經書，所以補充說：「非本有毒，單以不識多寡之用，因以有此。」意思是細辛本來是無毒的，吃多了才會死人。按這個辯解，所有毒藥都可以說無毒了，而且其實還是違背了《神農本草經》，因為裡面說了細辛這種上品葯是吃多了也不傷人的。

奇怪的是，李時珍把「半錢匕」抄成「一錢」。也就是說，《本草綱目》把細辛的致死量增加到10倍，不知是李時珍無意抄錯，還是因為覺得陳承把細辛毒性說得太恐怖，故意篡改的呢？後來的「細辛不過錢」就是根據李時珍的以訛傳訛。如果真的把陳承當權威，那麼就應該根據其原來的說法，規定細辛用量不超過0.3克才對。那一點點的量，讓細辛沒法當藥材了。

但是即使把細辛用到3克，揮髮油的含量仍然太少，連暫時的鎮痛效果也難以體現出來。要有鎮痛效果就要加大用量。因此在實際使用中，細辛經常過錢。在陳承之前，中醫不認為細辛有毒，用量很大，例如東漢張仲景《傷寒論》中記載的藥方，細辛的用量都遠遠超過一錢，最多的達到六兩。東漢一兩相當於14克，六兩就是84克。有《傷寒論》在前，現代中醫往往就不顧《中國藥典》的規定，有人甚至幾十克乃至上百克地使用細辛，並沒有發現有哪個病人因此窒息而死。

為什麼陳承認為細辛有劇毒呢？他的解釋是：「近年關中或用此毒人者。聞平涼獄中嘗治此，故不可不記。」他的依據不過是聽說了有人用細辛把人毒死的案子。但按他的說法，被細辛毒死的人是窒息而死的，死了找不到傷。這樣的話，怎麼知道人是被細辛毒死的呢？很可能是吃了細辛之後，碰巧心臟病發作死了，然後就被歸咎於細辛中毒了。所以那很可能是一起冤案。除了陳承，再也沒有人聽說過還可以用細辛下毒的。

古人對藥物毒性的認識，有的是出於臆想，有的則是經驗之談。但是即使是經驗也未必就可靠。經驗的來源有兩個，一個是古書記載，一個是親身見聞。但是這二者都有可能是以訛傳訛。這就使得古人對毒性的認識非常模糊，只是簡單地把藥物分成無毒和有毒。但這種分法是錯誤的。沒有什麼藥物是多服不傷人的無毒上品葯。任何藥物到了一定的劑量都會傷人乃至死人。那麼我們怎麼知道一種藥物的中毒劑量呢？臨床的實踐有時能夠提供依據，但是更可靠的方法是做實驗。直接拿人來做毒理實驗是很不人道的，只能是用動物做實驗。同一種動物會存在個體差異，對毒素的耐受程度不同，毒理學上通常用「半致死量」作為標準，也就是能把一半的實驗動物毒死的劑量。中毒劑量還跟體重有關，所以半致死量的單位是克/千克，千克表示體重。

現代有人用小鼠做過細辛的毒理實驗，發現其半致死量是12.375克/千克。因為人的身體比較大、代謝比較慢，人的半致死量一般比小鼠的小，通常的做法是除以12.3。這樣細辛對人的半致死量大約是1克/千克，對體重60千克的人來說，半致死量是60克。由此可見，細辛即使過了錢，甚至用上幾錢，也不至於就讓人中毒身亡。《中國藥典》根據「細辛不過錢」把細辛用量限制在3克以下是沒有毒理學依據的，而那些不顧《中國藥典》規定幾十克、上百克使用細辛的中醫，也是膽大妄為，有讓患者中毒身亡的危險。

那麼細辛只要用量不是太大，就沒有毒了？未必。細辛用上幾錢不會把人毒死，這隻能說明用那個劑量沒有急性毒性。但是毒性還有慢性的。經驗雖然不是很可靠，但還是有可能通過經驗發現藥物的急性毒性的，吃了某種藥物很快就毒性發作乃至死亡，容易確定二者之間的因果關係。所以古人能夠通過經驗知道砒霜是毒藥。但是對於吃了要過比較長的時間，幾個月乃至幾年、十幾年才會毒性發作的慢性毒性，就不是通過經驗能夠發現的。例如古人是不可能知道吃了某種藥物會導致慢性腎病或會致癌的，這是因為慢性腎病、癌症的發生是一個緩慢的過程，等病情發作的時候，難以知道是吃了什麼導致的，何況古人根本就不知道也不會檢測慢性腎病和癌症。

我們怎麼知道一種藥物有沒有慢性毒性呢？這要用現代醫學的方法，通過流行病學調查和動物實驗才能知道。1991年，比利時布魯塞爾一家醫院的醫生范赫維根在治療兩個患了急性腎衰竭的年輕女患者時了解到，她們都服用了一家減肥診所提供的減肥藥。他懷疑這種減肥藥就是病因，隨即展開了調查，發現共有70個急性腎衰竭患者都服用過同一個減肥診所提供的同一種減肥藥。這些患者的癥狀都類似，腎臟纖維化、萎縮，出現尿毒症，必須換腎或終身做血液透析。此前該減肥診所已營業15年，未出現過問題。1990年該診所改變減肥藥配方，用了兩種中草藥，其消費者中才突然出現腎衰竭患者。其中一種中草藥是馬兜鈴屬的防己。比利時研究人員懷疑防己就是禍首。實驗證明了他們的猜測，防己中的馬兜鈴酸能對腎臟造成不可逆的損傷。消息傳出後，在全球醫學界引起了極大的震撼。其他國家也都報告發現因吃馬兜鈴科中藥導致腎衰竭的病例，這種腎病因此被稱為中草藥腎病。隨後的調查和實驗發現馬兜鈴酸還是一種強烈的致癌物，能導致腎癌、上尿路上皮癌、肝癌。

到了2003年，馬兜鈴酸中藥的問題才在國內引起了重視，中國葯監部門取消了關木通、廣防己、青木香這3種馬兜鈴科藥材的用藥標準。理論上，只要是馬兜鈴科植物，都可能含有馬兜鈴酸。但是還有幾十種馬兜鈴科植物用作中藥藥材，其中用得最多的就是細辛。葯監部門沒有禁用細辛，採取了一些措施試圖減輕細辛的危害。前面已提到，細辛其實是細辛屬幾種植物的統稱，其中中藥用得最多、被當成藥材正品的是遼細辛和華細辛。國內有人做過檢測，遼細辛中馬兜鈴酸含量比較高，華細辛中馬兜鈴酸含量比較低，而且馬兜鈴酸集中在植物的地上部分，地下部分幾乎沒有。因此，葯監部門改變了細辛用藥標準，規定只有華細辛是正品，而且只用其地下部分。他們認為這樣就可以保證細辛不含或幾乎不含馬兜鈴酸，不會造成傷害了。

但是國外的檢測結果與此不同。根據英國倫敦大學學院藥學院研究人員在2017年發表的檢測結果，華細辛中馬兜鈴酸的含量雖然較低，但是同樣能夠損害腎臟和致癌的馬兜鈴酸衍生物的含量並不低，而且地下部分和地上部分沒有區別。不是說國內研究人員測定結果就不對，但是至少說明細辛的馬兜鈴酸及其衍生物的含量變化很大，不能讓人放心。有人可能會說，這可以通過質量控制來解決，葯監部門已規定了細辛中的馬兜鈴酸含量必須低於十萬分之一。但是這個規定並沒有涉及同樣有害的馬兜鈴酸衍生物，而且也不具有可操作性：細辛不同植株的馬兜鈴酸含量變化大，總不能每株都測一遍馬兜鈴酸的含量再決定能不能用吧？而且馬兜鈴酸是不存在安全劑量的，極小的量也能對腎臟造成不可逆損傷，並有致癌風險。此外，細辛還含有黃樟醚，黃樟醚也能誘發肝癌。

經常聽到這樣的說辭：中藥的毒性可以通過藥材炮製、藥方配伍、辨證施治來消除。但是馬兜鈴酸非常穩定，可以耐二百多攝氏度的高溫，炮製沒法消除其毒性，也沒有發現有什麼藥物能夠抵消馬兜鈴酸的毒性。含馬兜鈴酸的中成藥都是經過炮製、復方配伍的，同樣讓很多人得了腎衰竭、癌症，受害者中包括著名中醫。並不是說有毒性的藥物就不能用，關鍵是要權衡利弊，看毒性的大小和使用的必要性。毒性太大的藥物一般是不能用的。有時為了救命，才不得不使用毒性大的藥物。但是細辛不過是用來「治風冷頭痛，鼻淵，齒痛，痰飲咳逆，風濕痹痛」(《中藥大辭典》），即便有療效，也不值得去冒患腎衰竭、癌症的風險。

撰文/方舟子（《科學世界》2017年12期）