肝癌治療絕不是「單打獨鬥」

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2017年是肝癌治療領域具有重要意義的一年，這一年裡，分別代表靶向治療和免疫治療的兩個重要藥物——瑞格非尼和納武單抗（PD-1抑製劑，O葯）先後被批准用於肝癌（本文重點討論肝癌最重要的病理類型肝細胞癌）的治療。這使得沉寂了十年的肝癌治療領域，迎來了新的生機。

隨著腫瘤綜合治療、個體化治療以及精準醫療的概念不斷深入人心，肝癌治療已經擺脫了某一種治療方法「包打天下」的局面，局部治療方法與全身治療方法的結合、多種局部治療手段的綜合應用，已成為現階段肝癌治療的主要趨勢。今天，我就帶您走近肝癌的各種治療方法，認識肝癌的各種綜合治療模式。

01.肝癌都有哪些治療手段？

抗癌醫生在之前的文章中，簡單介紹過肝癌的治療方法。通常情況下，肝癌的治療分為局部治療和全身治療兩大類。局部治療包括了最常見的手術切除，此外還有肝移植、放射治療、介入治療、消融治療以及冷凍治療和無水酒精注射（相對少見）等。全身治療則主要是分子靶向治療和腫瘤治療領域的「新貴」免疫治療。

02.各種治療方法分別有哪些優缺點？

1、手術治療

肝癌的手術治療包括了手術切除和肝臟移植。手術切除是肝癌治療中首先考慮的一種治療方法，如果肝臟腫瘤不太大，個數不太多，單純手術就可以達到腫瘤的長期控制，但是臨床中這樣的情況並不常見，大部分患者在發現時，腫瘤已經較大，甚至存在肝內轉移或者有靜脈癌栓的形成。

在這種情況下，手術會使肝組織切除的範圍很大，如果超過一定的限度，剩餘的肝組織將無法承擔人體正常的生理需求，此時就不適合肝腫瘤切除治療了。此外，如果肝臟腫瘤與重要血管粘連緊密，手術無法完整切除，也不適合手術治療。

至於肝移植，最佳的適宜人群是肝癌早期或肝硬化晚期的患者，一旦腫瘤很大或者存在靜脈癌栓，腫瘤很容易出現潛在的轉移，此時進行肝臟移植，極易出現術後腫瘤的複發及轉移。同時，由於肝移植費用昂貴，移植肝資源相對緊缺，因此這種治療方法並不適用於所有肝癌患病人群。

另外，有一點需要特別指出，由於肝移植術後的患者需要長期使用抗排異藥物，因此移植後的病人如果出現腫瘤複發，無法使用免疫治療藥物，而免疫治療是目前腫瘤治療領域潛在治療有效率最高的治療方法。所以，在選擇肝移植治療之前，一定要格外謹慎。

2、介入治療

肝癌另一種主要治療方法就是介入治療。這種方法通過往供應腫瘤的動脈血管里灌注化療藥物，同時堵塞腫瘤的供應血管，達到治療腫瘤的目的。該方法是目前局部晚期肝癌的重要治療手段，通常需要多次治療。

這種方法的優點在於可以使肝臟腫瘤得到一定程度的控制或縮小，延緩腫瘤的進展，但也存在一定的治療難點，即治療後供應腫瘤的血管有可能栓塞不完全，導致腫瘤局部仍存在活性；同時反覆多次的介入治療，對於肝功能的損傷也相對較重。

3、消融治療

消融治療也是目前肝癌局部治療的一種方法，包括射頻消融、微波消融等手段，其主要通過局部加熱的方法達到對腫瘤細胞的殺滅。

這種治療的主要優勢在於屬於微創治療，對於小肝癌的治療效果確切，不足之處在於如果腫瘤體積較大或者靠近血管，治療療效會打折扣。此外，如果腫瘤位於肝包膜下或者靠近膈肌，治療的難度會相應增加，對術者的臨床技能有較高的要求。

4、放射治療

這是目前肝癌治療領域發展較快的一種治療方法。它通過放射線損毀腫瘤細胞達到治療腫瘤的目的，而對人體正常細胞的影響相對較小。這種治療屬於一種無創治療方式，針對肝臟腫瘤及靜脈癌栓治療均有效，尤其是對於門脈及下腔靜脈癌栓的治療，具有獨特優勢。但該方法對於放療設備及放療人員的綜合能力要求較高，並非所用放療科室均開展肝癌放療的工作。

此外，如果肝臟腫瘤與胃腸道緊鄰，會增加放療的難度，極端情況下，需要高端放療設備才能完成，因此，選擇肝癌的放射治療，盡量找有經驗的醫院和醫生。（有關肝癌放射治療的詳細信息，病友可參照抗癌醫生之前的肝癌放療的文章）

5、靶向治療和免疫治療

這兩種治療方法屬於全身治療的範疇，如果腫瘤轉移到了其他臟器或者肝臟腫瘤通過治療後出現了複發或疾病進展，則需要加入全身治療手段。有關這兩種治療，我也在之前的專題文章中做了詳細闡述，請癌友們參照相關文章。

03.目前肝癌綜合治療的方式都有哪些？

1、手術切除與消融治療的聯合

肝臟腫瘤的一個最大特點是容易出現肝內轉移。如果一個患者在初次治療時，已經存在了肝內轉移，同時轉移的病灶與原發病灶不在一個肝段，有一定的距離，此時，為最大限度地減少正常肝組織的損失，可以在對腫瘤原發病灶或較大病灶進行手術切除的同時，針對轉移病灶採取消融治療的方法進行清除。

2、放射治療與肝臟移植的聯合

對於適合肝移植的患者，往往會面臨一個問題，即由於等待肝源的時間有不可預測性，因此有一部分患者在等待肝移植的過程中，出現了腫瘤的轉移，從而失去了肝移植的機會。

目前，一些醫療機構針對這類情況，給予部分等待肝移植的患者進行肝臟腫瘤的放射治療，通過這種治療方式，降低腫瘤出現轉移的概率，為移植爭取到時間。這種方法被稱為「橋樑治療」。

3、放療與介入或消融治療的互補聯合

我們已經知道，這三種治療都是肝癌的局部治療手段，三者各有各的優勢和不足。比如，通常而言消融治療「不怕腸管怕血管」，意思是說消融治療對於靠近胃腸道的肝臟腫瘤一般不存在禁忌，而對於靠近大血管的腫瘤往往治療效果不佳。

與此相反，放射治療的特點是「不怕血管怕腸管」，就是說放療對於靠近血管或者血管內的腫瘤沒有治療禁忌，而對於緊鄰胃腸道的腫瘤，由於擔心引起胃腸道的嚴重副作用，而無法對腫瘤進行充分的治療。此外，介入治療往往對腫瘤邊緣部分的腫瘤細胞控制不佳。

針對以上情況，我們就不難理解，單純的一種治療模式，有時很難達到對腫瘤的完全控制，多種治療手段的聯合（比如介入後針對腫瘤邊緣區域進行放療，或者消融治療後對於靠近血管的腫瘤部分進行放療追加劑量）必不可少。

4、局部治療與靶向治療的聯合

肝臟腫瘤很容易出現局部複發或轉移，這是肝癌難治的一個重要原因。因此局部治療與全身治療的聯合十分必要。對於早期或中期的肝癌患者，原則上僅進行局部治療，如果出現轉移或複發，再加入全身治療手段（比如靶向治療）。而如果在剛發現時，肝癌患者已經有了靜脈內癌栓的形成或遠處轉移，那麼單純的局部治療已經無法控制腫瘤的進展，因此在進行局部治療（手術切除和肝移植除外）減少腫瘤負荷的同時，聯合靶向治療則很有必要。

5、局部治療與免疫治療的聯合

目前已經有研究結果表明，適度的局部治療可以增加免疫治療的療效。基礎研究證實，放射治療、消融治療等方法可以增強惡性腫瘤細胞的「免疫原性」（也就是說通過放射線或者消融的熱刺激，腫瘤細胞可以更容易讓身體里的免疫系統所識別，使得免疫系統更容易調動免疫細胞攻擊腫瘤）。這些局部治療手段與免疫治療的結合，出現了令臨床醫生興奮的治療效果。

6、靶向治療與免疫治療的聯合

儘管目前肝癌的局部治療手段已經十分豐富，但臨床中仍可見到一些肝癌病人，他們在發現時就已經是晚期，根本無法進行局部治療，在這種情況下，全身治療就成了最後的救命稻草。

目前的一些靶向藥物與免疫治療的結合，對於一部分肝癌患者有明顯的治療效果。比如，在我接觸的一些肝癌患者中，通過使用樂伐替尼（E7080）與來那度胺（一種免疫調節劑），腫瘤得到控制，甲胎蛋白明顯下降，但由於靶向藥物在使用4～6個月後容易出現耐葯，因此在使用上述兩種藥物的基礎上，加用PD-1抑製劑，可以使一部分肝癌患者的疾病獲得長期緩解。

綜上所述，隨著肝癌治療方法的不斷進步，新型肝癌治療藥物的相繼湧現，肝癌治療的手段與策略已經越來越豐富，多種治療模式的綜合應用使得對肝癌的長期控制成為了可能。

以免疫治療為核心的綜合治療將在今後的肝癌治療中扮演重要角色，肝癌正在由原來的「不治之症」變為現在的「部分可治之症」，相信在不遠的將來，隨著人們對這種疾病認識的不斷加深，這一困擾人類多年的惡性腫瘤會通過綜合治療，得到最大程度的控制；更多的肝癌患者會從綜合治療中獲得生命的延續。

抗癌醫生 2017年12月