超聲下動靜脈內瘺MILLER術

MILLER法是一種動靜脈內瘺血流量縮減的方法，和其他很多方法一樣，是通過減小吻合口附近靜脈流出道的直徑、增加血管阻力來實現流量的控制。

與其他方法不同，這個術式的妙處在於，其縮減直徑是可以量化的，主要做法就是在要縮減的血管腔內放置一個PTA球囊，球囊充起後再捆綁血管，鬆開球囊後血管腔就變得和球囊一樣大了。

這種術式一般在DSA下做，在超聲下也可以，而且非常方便。

這裡和各位分享下我們最近做的一例超聲引導下MILLER術。患者新建的右上肢高位瘺，術後2個月即出現胸悶氣急，評估後考慮高流量內瘺。

• 術前主要評估：內瘺血流量、吻合口大小、吻合口附近靜脈流出道內徑

內瘺血流量2036ml/min

吻合口長徑6.5mm

流出道內徑7.2mm

• 下面就開工了~

1.在吻合口附近流出道做小切口分離血管

只要血管鉗穿過血管下方，這個術式已經完成一半了。因為內瘺術後時間不長，血管壁還比較薄，分離時務必小心。高流量內瘺的血管通常較粗大，切口較小時，分離時避免血管穿破是重要問題，這時超聲也有用處。

上圖中，血管下方的強回聲光帶就是血管鉗。在超聲引導下將血管鉗穿過血管下方，可以將穿破血管的風險大大降低。

2.將2-0不可吸收絲線穿過血管下方

3.向吻合口方向穿刺內瘺靜脈，留置5F鞘管

4.超聲引導下進導絲，通過吻合口

5.選擇4mm非順應球囊球囊到達預縮窄部位。

6.充起球囊到達命名壓，這時球囊外徑4mm，可以看見球囊周圍血管的空隙，箭頭所指為血管下方穿過的線。

7.絲線收緊打結。超聲上可以看見血管上下絲線橫斷面的回聲。

8.鬆開球囊，測量縮窄處血管內徑，為3.9mm

9.撤出球囊，測量內瘺血流量。球囊在血管內會形成一定阻力，為了儘可能減小對流量檢測的影響，最好撤出球囊再測量。

多次測量平均後血流量為1103ml/min，此時詢問患者，其胸悶癥狀已經有好轉。

10.拔鞘止血，關閉切口。

MILLER是控制內瘺血流量簡單、有效、精準的方法，只要不是吻合口過大、血管瘤樣擴張，一般都可以做。有時結紮一道血流量仍然過大，此時可以在附近再作一個同樣的結紮，增加限流段的長度，直至流量達標。超聲在這個手術中的作用除了監視引導外，還可以對血流量的進行測定，這使得這個限流的目標更加具體，治療更加精準。

感謝張燦偉醫生、江偉忠醫生、馬毓華醫生對手術和拍攝的傾情協助~~~

（版權所有，嚴禁盜用）

推薦閱讀：