了解血友病性關節病，關愛血友病病友

血友病是少見病。在歐美，血友病 A 的患病率是 10 萬之 20，血友病 B 的患病率為 10 萬之 4。女性血友病極其罕見。中國的患病率更低，只有約 10 萬之 2.73。這種低患病率容易帶來誤診，尤其是在沒有家族史提示下，以骨骼肌肉癥狀為首發癥狀的血友病患者很容易被誤診其他關節炎疾病。

實際上除引發誤診外，骨骼肌肉問題也是血友病患者常見困擾。重度血友病患者的骨骼肌肉疼痛、甚至關節畸形、關節功能喪失的不在少數。那麼我們一起來了解血友病性關節病。

北京 307 醫院的 13 歲兒童亞臨床血友病關節病，以關節痛起病，臨床、影像未能診斷

臨床特徵

1. 急性關節出血

幾乎所有的重型血友病、超一半的中間型的血友病都發生過急性關節出血。根據統計，首次關節急性出血發生一般是 2 到 3 歲時候，即剛學會走路、跑步的時候。而這往往發生在有較大滑膜的關節，比如膝關節、踝關節、肘關節。而髖關節、肩關節則相對少見。其他小關節急性出血就很罕見。急性的關節內出血可直接帶來軟骨破壞等損傷。

幼齡兒童往往表現為煩躁不安、易哭鬧等，可以觀察到受累關節不願活動、或活動受限。較大的孩子會這樣描述：關節部位僵硬、關節內刺痛。醫生檢查關節可以發現關節腫脹、關節活動受限、關節皮膚溫度增高。為了讓自己舒服，孩子們往往讓關節處於屈伸位。

輸入凝血因子後關節痛可以迅速緩解，一般 8 到 24 小時即可控制。有意思的是，急性出血現象一般是從這個關節「遷徙」到另一個關節。只有 25% 的患者總是在某特定關節出現，而這往往發生在年幼者的踝關節。

急性關節出血

2. 滑膜炎

主要是關節出血刺激所致，而關節滑膜炎症也容易導致關節出血。於是便形成了一個「出血-滑膜炎-出血-滑膜炎……」的惡性循環。發病機理上，除出血直接刺激外，出血後局部組織的鐵元素沉積也在誘發滑膜炎症。滑膜炎症帶來滑膜新生血管，而新生血管又易於出血。於是形成了一個惡性循環。滑膜炎性增生時便侵蝕關節軟骨等。

出血間期的關節滑膜炎也存在關節腫脹，但往往較輕。同時伴有關節皮膚溫度稍增高、不過無關節無僵硬、無疼痛。在滑膜炎早期，關節活動度不受限；但隨病情進展會逐漸出現活動輕度受限。凝血因子輸入可以打斷「出血-滑膜炎-出血-滑膜炎……」的惡性循環。但跟急性關節出血不一樣，一次輸入並不會立竿見影，這需要較長期的規範治療才可看到臨床療效。

血友病滑膜炎示意圖

3. 肌肉及軟組織出血

10% 到 20% 的出血事件發生在肌肉軟組織。比較麻煩的是肌肉軟組織出血比較隱襲，缺乏前驅癥狀。雖然往往發生在肌肉軟組織受撞擊或突然伸展後。任何一個肌肉軟組織都可發生，但下肢更為常見。

髂腰肌的出血帶來急性腹股溝痛、伸腿痛及髖關節屈曲攣縮。雖然髖關節的旋轉功能相對良好（對比關節內出血），但不積極治療會導致腫脹而壓迫股神經，從而帶來股神經損傷的癥狀。比如，股四頭肌肌群無力、髂腰肌無力、大腿前部和大部分內側面積的感覺喪失。感覺喪失會沿小腿內側向下延伸至足弓區域。膝反射一般減弱或檢查不到。腓腸肌出血導致跟腱攣縮，從而形成馬蹄足畸形。封閉腔隙出血會導致肌肉壞死和神經受壓。比如前臂的骨筋膜出血帶來腕及手指的屈曲畸形。

肌肉血腫

4. 假性腫瘤

骨膜下或骨骼內出血可以形成「假瘤」。這是一個較為少見但卻很重要的癥候。兒童型「假瘤」發生在肘膝的遠端，一般預後良好。而成人的「假瘤」往往發生在股骨或骨盆。成人的「假瘤」較為頑固，保守治療往往不能奏效。

它常見的併發症是自發性破裂、瘺管形成、神經及血管受壓、骨折等。因此成人「假瘤」、兒童進行增大的「假瘤」需要手術治療。肌肉組織里大出血也可以形成囊腫，類似「假瘤」。這一般是出血吸收不全形成的，多數無嚴重後果。可跟兒童的常見骨「假瘤」一樣保守治療。

右側股骨假瘤

左側髂骨假瘤

6. 骨質疏鬆

由於關節功能受限、負重運動缺失（擔心出血）等因素必然帶來跟年齡不匹配的骨質疏鬆。這種骨質疏鬆增加患者骨折風險。強化負重運動、補充維生素 D 劑或許有益。

小結

血友病性關節病是包含多個臨床病理特徵的疾病，例如軟骨破壞、滑膜炎症、骨贅生成、關節周圍骨纖維增生等。終末期的血友病性關節病會出現關節畸形、關節功能喪失，此時的關節內出血頻率常會下降。

30 歲血友病人：關節間隙變窄和軟骨下囊腫，A 為肘關節，B 為膝關節，C 為踝關節

診斷與評估

有家族史的病友相對容易想到血友病性關節病，但的確也有一些基因突變者、母親攜帶基因的病友容易誤診。而明確血友病性關節病的情況下，如何早期發現血友病性關節病、準確評估關節病變特徵、分期也很重要。因為這能很好指導治療，改善預後。

磁共振（MRI）仍是評估血友病性關節病的金標準。該檢查甚至可以發現亞臨床的關節內出血等，這對關節功能保護可能很有益。X 線更適合存在明顯骨質變化的血友病性關節病。但 MRI 檢查存在幾個缺陷：

1. 「滑膜增厚」跟「滑膜含鐵血黃素沉積」的區分不能。含鐵血黃素存在磁敏感偽影干擾。因此 MRI 檢查往往會誇大含鐵血黃素累及範圍。

2. MRI 檢查需要較長時間，低齡兒童往往不能主動配合，予以麻醉鎮靜又帶來風險。

3. MRI 的費用較高。

超聲檢查雖然也耗時較長，但能較好區分是單純的滑膜增厚，還是滑膜存在炎性活動；也能較好區分是單純的增厚，還是含鐵血黃素沉積。同時超聲檢查不需要患兒絕對制動，簡單的撫摸鎮靜就可以得到相對滿意的檢查效果。而且，超聲比較便宜。當然，超聲檢查也存在一定缺陷。比如，超聲只能觀察較為表淺的病理改變、對超聲醫生的臨床水平和經驗要求較高等等。

綜合來看，MRI 跟超聲的有機結合是目前的大趨勢。這樣可以優勢互補，還可能控制醫療費用、改善醫療結局。

治療

跟其他血友病一樣，預防出血非常重要。今天的預防性凝血因子輸入應考慮藥物代謝動力學（pharm acokinetic，PK）指導。即使同種類的凝血因子產品在不同個體、不同年齡血友病患兒體內代謝過程也不同，這就造成了其 PK 參數，如半衰期、藥物峰濃度、回收率的不同。通過 PK 分析，可以獲得定量半衰期、體內回收率，峰谷值，用以制定個人的預防治療劑量、給葯間隔，從而最大程度降低出血和相應關節損傷。

一旦有出血，及時的凝血因子輸入非常關鍵。關節急性出血仍遵循 PRICE 原則即制動（prohibition）、休息（rest）、冷敷（ice）、壓迫（compression）、抬高（elevation）原則。但需注意「制動與休息」不宜過長。在有足夠凝血因子輸入止血的前提下，「制動與休息」應控制在 48 小時內。因為過長會帶來關節與周圍肌肉的廢用，甚至帶來關節攣縮。實際上，患者應當在保證一定凝血因子谷濃度的前提下，進行正規的物理治療和康復訓練。只有這樣才能更好保護關節功能。

血友病性關節炎患者的「慢性炎性活動性」滑膜應該予以切除。就如前言所述，這類「炎性活動性」滑膜會帶來關節反覆出血。切除這類「炎性活動性」滑膜可減少反覆出血、保護關節功能。但切除術也本身存在創傷等副反應。為減少外科切除的創傷，關節鏡下微創切除、放射性消蝕、化學藥物切除術都在不斷演化改進。歐洲的部分臨床中心已經成功開展放射性消蝕、化學藥物切除術治療。

血友病性關節病不僅僅是血液病專家的職責，風濕科、骨科、康復等等的多學科合作能給患者帶來最優的預後。

參考資料：

1. Kelley and Firesteins Textbook of Rheumatology（第 10 版）

2. Rheumatology（第 6 版）

3. 血友病髖關節病變，劉鋮，劉蜀彬，周舉，張平《中華醫學信息導報》?, 2010 , 25 (3) :18-19