這個方子祛除濕熱的效果很好，但是一直以來爭議很大！

在上一篇文章中，我曾經談到「桂枝湯」是一個方內藥物處於均衡狀態的方子，它有鼓舞人體脾胃氣血，輸出氣血的到人體「肌部」和「上焦」的作用。

在這個方子，桂枝和芍藥是藥力方向相反的一對藥物。桂枝能推動氣血從心下（脾胃）向肌部供給，而芍藥則能促進肌部的水濕迴流，使心下的水濕之氣向更下方運行。

比如，「桂枝湯去桂加茯苓白朮湯」就是這樣一個通過「利小便」來祛「水濕」的方子，在這個方子中「芍藥，白朮，茯苓」開始小試牛刀，形成了一個「利小便」鐵三角。理解這個鐵三角，能讓你更好地理解另一個偉大的治療水腫的方子——「真武湯」。

在那個偉大方子中，肩負著祛除肌部及心下水濕，「利小便」任務的就是這個鐵三角。

經方中的道理是一以貫之的。

所以，我覺得牢牢記住「芍藥」下面的這些作用：「促進肌部的水濕迴流，使心下的水氣下降，行血，並且和甘草搭配後有強大的松解痙攣的作用」，有助於我們更好地理解經方的組方原理。

[白芍]n但是，也有朋友尖銳地指出「桂枝湯去桂加茯苓白朮湯」這個方子是錯誤的，「傷寒論」的第28條是錯誤的，他還說這是近代經方的「三個高峰之一」胡希恕老師說的。

的確，「傷寒論」第28條爭議很大，有一些經方家，比如《醫宗金鑒》的作者吳謙，還有胡希恕就認為「桂枝去桂加茯苓白朮湯」是錯誤的，應該去掉的不是桂枝，而是芍藥。

胡希恕是中醫臨床大家，他關於傷寒雜病論的一系列講座，讓人醍醐灌頂，但是，他關於「桂枝去桂加茯苓白朮湯」的理解是有待商榷的。

現在讓我們來看看「傷寒論」第28條：

服「桂枝湯」，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，「桂枝去桂加茯苓白朮湯」主之。n芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生薑（切） 白朮 茯苓各三兩 大棗十二枚（擘）n右六味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，小便利則愈。本雲，「桂枝湯」今去桂枝，加茯苓、白朮。

這個方子中有芍藥，白朮，茯苓，中國的宋版，日本的康平本均如此記載，所以在沒有新的證據出現之前，我們可以確認「傷寒論」原方就是這樣的。

當然，這不重要，重要的是這樣用方合不合理。

我們來看原文，服用「桂枝湯」或者用了「下法」後，患者仍有頭項強痛，翕翕發熱等癥狀，並且心下滿微痛，小便量減少、排尿困難。

請注意，這兒沒有「惡寒」、「惡風」，說明患者此時已不是外感表證了。不是外感表證，「頭項強痛，翕翕發熱，無汗」等癥狀是怎麼來的呢？

「頭項強痛」是解開這個證型奧秘的鑰匙。

患者之所以出現「頭項強痛」，是由於供應到筋肉的津液出現了「不足」，若這種「不足」程度嚴重，就會筋肉強硬，在人體中，項背最容易出現這種情況。

是什麼導致了項背津液供給障礙呢？

一般來說有兩種情況，一種是津液不足，一種是濕邪阻滯，「濕邪」攔住了氣津正常運行的通道，導致最高處的頭頸部得不到氣津的濡養，這時也會出現「頭項強痛」。

若是津液不足引起的，就應該用葛根，因為葛根有補肌氣之津的作用。若是濕邪蘊於肌肉，心下升降失調，那麼就應該用芍藥，因為芍藥有促進肌部水濕迴流，心下水氣下降的作用。

濕熱瀰漫，所以患者「翕翕發熱」；水邪內停，故患者「心下滿微痛」；通過芍藥，茯苓，白朮這個鐵三角，將皮、肌、肉中的濕邪，引導到膀胱之中，最終將心下的濕邪通過利尿從膀胱排出。

芍藥有很強的使水濕肅降的作用，大家臨床上可以試試看，如果大劑量使用芍藥，患者的尿量就會增加很多。

傷寒論第28條寫得非常簡約，但是以方推證，患者容易有下面這些與「濕熱」相關的癥候：

翕翕發熱，口膩不渴，不思飲食，胸悶腹脹，噁心，小便量減少，舌苔滑膩，脈或滑，或濡。

當有上述癥狀時，使用這個方子效果是很好的，因為這個方子有比較好的祛濕熱，通利小便的效果，而桂枝辛，甘，溫，有可能會助長濕熱邪毒之勢。

若患者除了以上癥狀，惡寒，惡風之類的表證又未解，我覺得用桂枝恐怕效果也不好，因為患者肌肉濕熱瀰漫的狀況，很可能就是「傷寒表實證」誤用桂枝湯引起的，因為「傷寒表實證」皮腠閉塞，桂枝發汗開腠的力量又不是很強，時間一長，外束皮部的寒邪就容易化熱，從肌部向心下內陷，引起心下滿微痛，氣機升降失調。這種情況下，用麻黃，或者用足量的薄荷，會有比較好的效果。

「桂枝湯去桂加茯苓白朮湯」不是一個容易理解的方子，我說的也只是一家之言，歡迎大家補充。

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