Live話題：醫學與社會之六——人是如何認識醫學的？

題圖

穆瑞醫生，作者：路克·菲爾德斯

主要參考書目

1. 醫學史

2. 最偉大的醫生

3. 靈魂與身體：蓋倫的醫學與哲學

4. 醫學圖文史

正文

作為「醫學與社會」最後一篇，本文將描述歷史上人們對醫學的認識進化，我不確定文中會有多少內容重複自其它各篇，請讀者各位不吝賜教。

哲學誕生於神話言說之後，其典型特徵就是「思辨（theorein）」的產生：人們不再認為一件事情的發生是理所當然的或者是神諭，而是開始出現疑問，想要去知道為什麼。最早的哲學論述「水是萬物之源」來自於米勒托斯的泰勒斯，據他的弟子所說，這是因為泰勒斯遊歷四方，發現沒有水則是荒蕪而大水之後必有生機。

在泰勒斯之後，爆發了一波以客觀物質解釋現象的潮流，這股潮流不久就進入了醫學健康領域，畢達哥拉斯學派是其中典型。畢達哥拉斯是「協調平衡」學說的創始人（從他對數字的迷戀【數即萬物本源】可見一斑），他認為人出現異常是就是「不調和」，這種不調和，在精神需要依靠隱約，在身體則有賴於醫學。在這種觀念引導下，不難想像醫學的發展發現，即最早的醫學「平衡」學說，比如歸於希波克拉底名下的體液學說，這一理論嚴肅了上千年，即便是現在，也還有人相信人的性格是由4種不同體液（黑膽汁、黃膽汁、血液、粘液）互相調和而成。

這種學說本質上是唯物的，這一時期的醫生雖然在「疾病是什麼」上沒有共識，但是他們普遍認為醫學不是巫術也不是神諭（還記得之前系列文章中提到的「神跡療法」嗎？），這個和哲學前醫學有著顯著不同，阿斯克勒皮俄斯的蛇杖逐步被歸於象徵，成為無法醫治者的最後祈福對象。醫生們判定疾病是一種自然過程，是因為不當飲食、空氣或其他等等導致的，是一種平衡的被打破，醫療的實質就是逆轉不平衡。

這種認識雖然含糊其辭，但是也確實是樸素真理。要明白，是當時方法論和技術手段的匱乏，才讓醫生不得不避免直面疾病的原因。但是總有人試圖解釋之，比如將臨床觀察到的現象與體液學說結合（讀者諸君可能難以體液學說的「統治性」地位）來回應患者對疾病的困惑。有一個不錯的例子，有證據表明瘧疾是哲學黃金時代（也是醫學啟蒙時代）泛希臘地區的最常見流行病之一，學醫的應該知道，瘧疾的一大表現就是脾大，在當時的醫生為患者檢查，觸碰到我們現在稱之為「脾」的部位時，他必然會認為「脾」在瘧疾這一疾病中扮演著十分重要的角色，所以大家就會明白，在體液學說發展過程中，脾臟有一段「輝煌時期」——人們相信黑膽汁產於「脾」。

很多學者都對體液學說的進一步發展貢獻了力量，體液學說與物質四元素（火、土、水、氣）逐步形成了一個世界觀下的兩套體系，微觀世界和宏觀世界有了聯繫的橋樑。既然醫療的實質就是逆轉不平衡，那麼醫生就會趨向於具體的實踐操作，在古典時代之後的醫療世界中，我們可以發現大量的平衡飲食療法、催吐通便放血療法等等，現在看來多少有些「滑稽」的醫療手段中，其實也隱匿著不少正確的策略，比如「膿腫切開引流術」，就源於11世紀的阿拉伯醫學實踐。

蓋倫是偉大的古羅馬醫生，是他在體液學說的基礎上，憑一己之力發展出了對應的藥理體系，深深地影響了今後千年的醫療實踐。蓋倫認為體液有著自己的屬性（大家很容易在網上查到，在此不贅述），所以是它們的失衡也就指向了疾病的不同屬性，所以藥物是什麼？——藥物就是具有逆轉不平衡屬性的物質。這套藥理體系十分清晰，是十分利於操作的一套工具，當然廣受歡迎，於是蓋倫成為希波克拉底之後的另一位「醫聖」也就不足為奇了。

體液學說現在看來，當然是落後的，但需要強調的是，它其實是人類首次從哲學意義上生動闡述疾病的產物，是第一種成體系的「疾病認知論」，從體液學說之後，可以說，疾病終於是可以被邏輯地解釋的一種現象了。在科學技術不足以支持醫學實踐的年代裡，人們用「哲學」來替代之，而也正是「哲學」——愛智慧——之初衷，讓人們走向了科學主義。所以說，醫學「科學」之啟蒙源於哲學。

1543年，維薩里發表《人體構造》，預示著科學革命在醫學領域打響（與之比肩的只有哥白尼的《天體運行論》），驀然之間，以體液學說為代表的醫學派別就開始受到了質疑。

這裡有一個背景，那就是進入文藝復興時期，科學技術開始登上舞台，應該說很短的時間內，以化學、天文、物理為主的實用技術獲得了長足進展，人們更加「理性」、更為信任「目之所及」之物，所以當出於潮流中的醫生們（寬泛意義上）發現很多現象很難用體液學說來說服自己和患者時，就自然會有人提出質疑。如果說維薩里用實際行動回應了人們目之所及的期盼，那麼另一位名為帕拉塞爾蘇斯的醫生則是從發病機制出發來撼動傳統疾病認識理論。

帕拉塞爾蘇斯不同於他同時代醫生的地方在於，他首先是一位精通化學的醫生，是如假包換的「科學家」，他發現，事實上有不少疾病和他之前在實驗室里觀察到的化學過程如此相似，乃至於不得不讓帕拉塞爾蘇斯仔細思考這其中難道沒有一點聯繫么？是不是可以用化學機制來解釋疾病呢？

為此他另闢蹊徑，提出了不同於體液學說的化學反應學說。帕拉塞爾蘇斯認為人體由硫、汞、鹽以及在其中起催化作用的「元氣」組成，這些生命元素在不同配比下的不同化學反應是疾病發生的根本原因。初看之下，該學說似乎和體液學說沒有差別，但是請注意，兩者其實顯著不同：誰也沒有見過四種體液，而帕拉塞爾蘇斯可是見過化學反應形成結石（他稱為酒石的東西）的人！

所以，這根本是一種新的疾病解釋體系，帕拉塞爾蘇斯在他的著作中強調是「實體」導致了疾病的發生，就是最好的歸納。

維薩里發表《人體構造》和帕拉塞爾蘇斯提出「元素說」差不多一個世紀後，哈維站到了時代的最前沿。我們都知道哈維的《心血管運動論》，但是可能都認為其重要性在於解釋了血液的循環，這樣解讀可能有失偏頗，低估了哈維的地位，實際上哈維的時代意義在於，是他第一個用實證的方法演繹了抽象的（生理）機制，沒有脫離實證假設原理，這個難道不是醫學「科學」的二次啟蒙？完全可以這麼類比，哈維之於醫學科學，就是伽利略之於物理學（有伽利略比薩斜塔拋球的傳說）。

1828年維勒用化學方法合成了尿素，這一事件作為哈維發現的註腳，讓醫學有了新的定位，現在大家都明白了，生命活動要麼是物理過程，要麼就是化學反應，知識的不斷累積，現在醫學已經有資格成為一門獨立的學科了。但是這裡還有一個核心問題沒有被解決，那就是物質是如何轉變為活的生命的？這是當時無法解答的終極問題，伴之而來的則是哲學思考再次回潮醫學。

我們知道，從18世紀中葉開始，浪漫主義和自然主義哲學開始興盛，於醫療領域，則是出現了大量遠離臨床實踐的醫學（哲學）著作，如論述醫學體系的著作、解釋醫學本質的哲學小品等等，神秘主義疑雲，這些並無用處的書籍一度讓18世紀醫學停滯不前（相比16世紀醫學科學革命的轟轟烈烈），直到1743年法國人拉埃奈克發表了《聽診和胸部疾病》和稍後赫爾姆霍茨的崛起，醫學似乎找到了新的實證方向，準備第三次次變革。

赫爾姆霍茨之後，唯物主義觀點崛起，費爾巴哈、馬克思、沃格特、畢希納…群星璀璨，他們的方法論深深影響了醫學科學的走向，歐陸醫學開始引領全球。

在過去的時代里，醫者藉助哲學工具進行積極思考，使他們有了更為寬闊的視角去審查醫學本質，最終引發了醫學的變革，使之「科學」化；到了現代，理性主義已然主流，科學精神深入骨髓，醫者已學會約束漫無邊際的遐想，而著眼於科學地開展醫學實踐，為人們帶來了越來越多的健康福祉。