新生兒呼吸困難，醫生為何卻讓大家「什麼都別做」？

作者：兒科大姚

5 年前，我在加拿大多倫多大學多倫多兒童醫院剛剛通過考核，成為一名有資質帶領呼吸治療師或護士出診做重症轉運的專科醫師，發生了一件事，對我的醫療工作影響深遠，讓我至今都難以忘懷。

一例新生兒的罕見重症！

那晚我值班，午夜剛過，重症轉運熱線便突然響起：

70 公里外有個呼吸急促的小嬰兒需要緊急救助！

病情就是命令，我和同事飛快整理好轉運暖箱，衝上急救車拉著警笛奔向目的地。

插圖：多倫多兒童醫院新生兒轉運暖箱

路上，後方基地的轉運協調員和我電話溝通了這個孩子的病情：

一個足月的嬰兒，在生後呼吸逐漸增快，當地二級醫院在綜合評估後，給孩子用了無創呼吸機輔助通氣支持。

今晚是生後第三天，孩子病情突然加重，開始出現呼吸困難。急查的胸片倒是沒看到肺部的明顯異常，卻意外發現心臟周圍有一大圈氣體，心包積氣！

插圖: 多倫多兒童醫院兒童重症轉運團隊在飛行轉運重症新生兒

有一些醫學常識的朋友應該知道，心臟外有一層心包，就像心臟的大衣一樣緊緊地包裹著心臟。這件大衣和心臟之間出現的氣體就叫心包積氣，心包積氣在新生兒期是極其少見的。不伴有氣胸或其他形式的氣漏，而單獨存在的新生兒心包積氣更是少之又少。

回想一下我們學過的解剖學知識，肯定可以看出下圖右側（B）的胸部 X 線片中，心臟與心包之間有一圈空氣。這圈空氣像氣墊一樣包裹壓迫著心臟，一定程度限制了心臟的搏動。

假如這種限制嚴重（心包填塞），將直接導致病人的心臟功能出現明顯異常，後果十分嚴重。

而一旦出現心包填塞，我們的經驗告訴我們，需要做緊急心包穿刺來給心臟解壓。

插圖: 新生兒胸部 X 線片（A 正常；B 心包積氣）

趕到了 70 公里以外的醫院

當我與同事趕到那家醫院時，首先被史無前例的「歡迎」陣勢嚇到了。

孩子的床旁竟然坐有十幾位醫生：有當晚值班並向我們求助的兒科醫生，有急診的兒科醫生，有成人急診科醫生，有耳鼻喉科醫生，有普通外科醫生，還有麻醉師等等。

呼救的這位值班的兒科醫生幾乎把整家醫院當晚可能會做心包穿刺的醫生，都叫來病房裡幫忙了。可惜她問了一圈，並沒有任何人有過新生兒心包穿刺的經驗，都不敢下手。

兒科醫生心急如焚，但好在孩子心臟功能還算穩定，包裹心臟的氣墊對心臟的壓迫也並不明顯，上級醫院派來的重症急救隊伍也快到了，大家索性就都坐在床旁等著我。

插圖: 心包穿刺術示意圖

我與同事到達後，按照常規流程檢查和評估了病人的情況。綜合各方面指標後，我把無創輔助呼吸機撤了，然後馬上打電話給後方基地彙報病情。電話一接通我就要求協調員把醫院心臟專科的主任也呼來線上，心中默默地計劃著以怎樣的方式告訴他目前孩子的心臟狀況。

很快，後方各位負責醫師都來到線上，我簡單總結了孩子的情況，開始重點彙報目前心臟功能的評估和我剛剛擬定的針對心臟可能異常情況的預備方案。

不想，心臟科的老大耐心地聽我說完，直接淡定地說：「Just come back.」

我追問不用提前準備好心包穿刺的設備，以備在轉運途中出現病情的變化么？老大隻回了一個詞：「No.」

惜字如金! 我十分忐忑地把病人一路護送回多倫多兒童醫院的心臟監護室，近一個小時的路程中，我一直把心包穿刺的裝備放在觸手可及之處。

惴惴不安地把孩子轉運回基地，終於要把病人交接了。

電話里的主任帶了值班的住院醫生來了。住院醫生和我開始一樣積極準備各種搶救設備，然後問主任，我們現在做什麼處理。主任輕輕地說：「Do nothing.」

下級醫生一臉不理解地反問，如果啥都不做，為什麼要把這個病人轉來呢。

主任微微一笑說了一句讓我終身難忘的話：「Sometimes it takes lots of knowledge and experience to do nothing」（有的時候面對病人什麼都不做，其實更需要醫生有紮實的基本功和豐富的經驗）。

釋懷了……

看著身邊毫無心理準備的心臟科住院醫師，我也笑了。這時的我才反應過來，這位心臟專家對這個病人的情況和病情的發展早已有了判斷。

他從最一開始就認定：不做任何干預才是最佳的選擇。他已經看透了整個病程的發展和可能的情況，心中做了諸多分析之後，才告訴所有人什麼都不要做。專家看似什麼都沒做，其實他心裡什麼都做了。令別人如此緊張無助的情況，他處理起來卻那麼風輕雲淡。

當醫生在面對病人的不適時，有時會建議病人暫時先觀察，不用做什麼。給出這樣建議的醫生，多半在心中已經對可能的情況有了很多思考，對相關進一步評估或治療的手段也進行了權衡。

越是這樣建議的醫生，往往水平越高，除非他什麼都不懂，否則他很可能懂得很多。親，Sometimes it takes lots of knowledge and experience to do nothing 啊！

到底為啥什麼都不做？

灌完雞湯，與感興趣的同行們簡單聊兩句這個孩子為什麼不需要緊急的心包穿刺。新生兒暫時性呼吸困難（又叫濕肺）是足月新生兒最常見的呼吸問題之一。

胎兒在媽媽肚子里時，雙肺的肺泡中都是羊水。出生後如果肺泡仍存留較多液體而影響氣體交換，就會發生濕肺。新生兒濕肺，大多程度較輕，在數日內隨著肺內液體的吸收而逐漸恢復。

正因為新生兒濕肺常常是自限性的，嚴密監測病情的變化比早期積極干預更為合適。

有些時候醫生對無創輔助呼吸機的使用指征把握不合理，就可能給濕肺的足月新生兒很早就用上經鼻的持續氣道內正壓通氣（nCPAP）。這樣的通氣對於足月的大孩子是十分不舒適的，很多寶寶因此十分煩躁，自主呼吸以及肢體動作都在與呼吸機不停地抵抗。這樣的情況如果不得到控制，常常會導致嚴重的肺動脈高壓或者氣漏（氣胸、縱膈積氣和心包積氣等）。

此外，假如新生兒的呼吸狀況在無創輔助通氣的支持下已經明顯好轉，而呼吸機參數沒有做相應的調整，較高的壓力持續衝擊新生兒的肺部也容易導致氣漏。

這個孩子在第三天晚上發生所謂的病情變化之前，呼吸的各項指標都在好轉，而其無創呼吸機的支持水平一直保持在一個較高的水平，因此較高的壓力可能是其發生氣漏的主要原因。

有意思的是大部分孩子發生氣漏時，最常見的是氣胸，而這個寶寶是單純的心包積氣，因此雙側肺部並沒有受到很大影響。

我之後拿到當地醫院的詳細資料，回過頭來分析當晚的「呼吸困難」，其實證據也並不充足，不排除只是一陣孩子與呼吸機的不配合。這樣就更能解釋，為什麼撤掉呼吸機之後，孩子的整體狀況反而改善了。

插圖: 新生兒無創輔助呼吸示意經鼻的持續氣道內正壓通氣

那晚二級醫院的值班醫生，因為在胸片上看到了心包積氣，滿腦子都在想怎麼處理和找誰來做穿刺，十分擔心可能發生的心包填塞。因為這種比較罕見情況的出現，打亂了她的臨床思維。對於呼吸支持是否必要，缺少仔細的思考。

我自己從這點得到的反思是，當在臨床實踐中遇到罕見的情況，不知道怎樣處理為好時，應當首先再回到最基礎的 A(清理呼吸道)、B(呼吸)、C(循環) 一步步分析。

越是複雜的情況，越需要冷靜。去除或控制病因，應當是治療策略之中的重中之重。

在我和同事把孩子的無創輔助呼吸撤掉後，孩子的呼吸狀況並沒有變差。相反因為少了這個十分不舒服一直在噴氣的鼻塞，孩子在很小劑量的鎮靜劑下就表現的極為舒適。

把引起心包積氣的原因去除掉後，心包積氣情況加重的可能性就變得很小了。在沒有持續的窒息復甦或者正壓通氣下，絕大部分心包積氣是不需要積極干預的，這是心臟科主任認為不需要做心包穿刺的最主要的原因。

當然還有一些其他的支持點，就不一一列出了。我們當晚也對很多藥物以及鎮靜的管理做了一些相應的調整。

最後

這個孩子最後在多倫多兒童醫院心臟重症監護室住了兩天就轉去了普通病房，大約一周後，孩子就辦理了出院手續。我在 PACS 影像系統上看出院前複查的胸片上，心包積氣已經完全消失了。

最後想與所有在醫路上前行的年輕醫生共勉：

當你和一位高年資醫生一起遇到有意思的臨床病例或問題時，即使 TA 和你處理的策略一樣，也要多問一個為什麼。

高手下棋，也許他在思考了無數的變化和後招後，走出的那步和旁觀的你想的一樣。你笑著以為你懂了，但實際上你也許永遠不懂背後的那些變化。

比如，這個病例我後來也還是找了機會和心臟科主任當面聊了下，雖然他的有些思考我有想到，但主任仍有很多其他想法讓我受益匪淺。

丁香園授權轉載，未經許可不得轉載。

圖片來源：

1. 圖 1 和圖 2 來自「兒科大姚」在多倫多兒童醫院的工作照。

2.「新生兒 X 線片」圖片摘自：Suryawanshi P, Klimek J. Preterm Neonate with Spontaneous Pneumopericardium without any Other Associated Air Leaks. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Jan, Vol-8(1): 181 - 182.

3. 「心包穿刺」圖片來自本文作者「兒科大姚」為最新版《實用新生兒學》第 23 章繪製的插圖。

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