年輕人的胃癌----說發現你不容易呀

胃癌曾是全世界癌症死亡的首要原因，直到20世紀80年代才被肺癌所超過。目前胃癌發病偏高的國家是：韓國、日本、中國等。根據來自日本、中國等胃癌高發地區的研究證實，絕大多數確診的胃癌發生在40歲以上。然而，卻有一類人的胃癌中位發病年齡是37-38歲（中國2013年報告的中位年齡是33歲），即遺傳性瀰漫性胃癌(hereditary diffuse gastric cancer, HDGC)。

導致胃癌風險增高的遺傳性因素有很多。像：遺傳性非息肉性結直腸癌（Lynch綜合征）、幼年型息肉症（JPS）、Peutz-Jeghers綜合征、家族性腺瘤性息肉病都是導致胃癌高發的遺傳性疾病。不過，遺傳性瀰漫性胃癌（HDGC）有其特殊的徵象：

1，平均發病年齡更小；

2，胃鏡很難準確早期識別和發現它；

3，惡性程度高，治療很困難。

相對而言，除HDGC外的遺傳性因素帶來的胃癌發病年齡相對偏大（但比一般人的胃癌還是更年輕），可以胃鏡早期發現跡象，並可以針對性處理來預防惡性病變進展等。

1964年Jones 報告紐西蘭Maori（毛利人）一個家族裡幾代人胃癌高發，他就此推測存在遺傳因素。遲到1998年，Guilford等對3個家系的25個胃癌患者進行遺傳學連鎖分析，首次發現HDGC與鈣粘附蛋白基因(E—cadherin gene，CDH1)種系突變有關，由此揭開了胃癌家族易感性的研究序幕。此後，關於HDGC的研究資料越來越豐富。

根據75個CDH1突變陽性的HDGC家系的數據顯示，在80歲前罹患晚瀰漫型胃癌(diffuse gastric cancer, DGC)期的終生累積風險：男性70%，女性56%。HDGC的平均發病年齡是38歲，範圍為14歲-82歲。

不但罹患DGC的風險增高，已知攜帶基因突變的家系成員也有發生乳腺癌(主要為小葉)的高風險。在上述關於75個CDH1突變陽性HDGC家系(包含3858例先證者，其中89例存在乳腺癌)的研究中，女性的乳腺癌風險為42%。在30歲之前該風險開始增加。對於這類女性最佳的乳腺癌篩查策略還不清楚；目前傾向於建議，其處理方法應與其他乳腺癌高危情況的處理方法相似，即從30歲時開始每年進行乳房磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查(可以聯合使用乳腺X線鉬靶攝影)，並且應討論降低風險的預防性乳房切除術。

對於有結腸癌病史的CDH1突變受累家系，應採集關於親屬關係級別、發病年齡和組織學(黏蛋白成分和/或印戒細胞)的數據。對於此類家系，目前建議，從40歲時或從比結腸癌最早診斷年齡小10歲時(選擇其中最小的年齡)開始進行增強的結腸鏡篩查，每3-5年重複1次。

那麼如何發現這類基因突變者呢？目前認為應該對如下人群抽血行相關基因檢查：

●不論年齡，一個家系中存在2例胃癌患者，至少1例確診為瀰漫型胃癌(diffuse gastric cancer, DGC)

●家族裡存在一例小於40歲的DGC患者

●DGC合併小葉乳腺癌(lobular breast cancers, LBC)的家族史(一級或二級親屬)，其中一種疾病在50歲前被診斷。

此外，以下家系可考慮進行基因檢測，包括：

●存在一例雙側LBC的患者，或者至少有2例在50歲前出現LBC的家族史(一級或二級親屬)

●DGC患者存在唇裂/齶裂的個人史或家族史(一級或二級親屬)

●一例胃活檢發現原位印戒細胞和/或印戒細胞paget樣擴散的患者

一般而言，由於胃鏡發現早期遺傳性瀰漫性胃癌（HDGC）很困難，並且該病具有高度惡性，治療效果極差，因此普遍認為對於確診基因突變者應該實施「預防性胃切除術」。凡是該基因陽性，則在20歲預防性切除胃，但某些家系的平均起病年齡要小得多。所以，有些專家建議，對於CDH1突變攜帶者，行全胃切除術的年齡應比家系成員中最早發生胃癌的年齡小5歲。即，如果家裡有人在20歲罹患胃癌，那麼其他確診基因突變的家人應該在15歲切除胃。

對於家族裡沒有確定性基因突變者、或者確診基因突變但小於20歲的，一般採用每年用染色內鏡進行多處隨機活檢。常規推薦最少取30個活檢樣本，以下解剖學區域各取5個活檢樣本：幽門前區、胃竇、移行帶、胃體、胃底和賁門。可使用標準活檢鉗獲取標本，理想情況下使用「帶針(spike)」活檢鉗，因為這能採集到固有層標本(印戒細胞可能存在於此)。

隨著關於HDGC的研究深入，可能可以發現更多基因突變點，從而更好早期發現早期DGC。