血小板減少該如何治療（下）？

在排除了HIV、HCV感染的前提下，做好預防接種、Hp檢查後可以開始干預治療。由於兒童的ITP跟成年人有所不同。因此會分為兒童ITP和成人ITP討論。

一，兒童ITP治療

對於原發性兒童ITP一般採取觀察等待。在低於20×10^9/L的情況下也並非不可以觀察等待。不過前提條件是排除了繼發性ITP、排除其他血液病（包括合併其他血液病）的基礎上。然而，這個情況下必須相對嚴格的限制孩子活動、限制孩子的用藥等。在等待的過程里，每周的化驗、評估等等會讓家長的焦慮很嚴重。因此國內多數醫生傾向於低於20×10^9/L就開始干預治療。當然，如果家屬有足夠耐性、能很好的配合管理，也可以繼續等待觀察。但對於任何有明顯出血傾向（見前篇文章的定義）的不能再等待。

兒童ITP首選靜脈用免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)治療，其次有靜脈注射用抗D免疫球蛋白(anti-D)和大劑量的糖皮質激素。IVIG作為首選是基於如下理由：

1，IVIG升高血小板的速度更快，這點對於有明顯出血傾向的病人尤為有益。IVIG跟靜脈用anti-D的療效大致相當(對符合anti-D治療條件的患者而言)。但靜脈用anti-D在國內相對難取得，且適應症相對受限。

2，有限的證據提示，IVIG治療可能有助於預防慢性ITP的產生，但是這種作用較弱。有系統分析發現多個臨床觀察性研究證實：18%的IVIG治療患者轉變為慢性ITP，而糖皮質激素治療後患者的慢性ITP發生率為25%。這點仍需要高質量的隨機對照研究來證實。相對而言，糖皮質激素沒有看到這個現象。

3，如果選擇激素治療，建議大劑量激素短療程方案。大劑量可以相對較快升高血小板，而短療程可以減少激素的副反應。一般採用：a，甲潑尼龍30mg/(kg·d)，每日單次靜脈給葯，持續3-4日，然後立即停; b，地塞米松24mg/m2，口服或靜脈給葯，持續4日然後立即停。值得提醒的是立即停的意思是不需要一個減量後停用的過程。

4，對於已經有明顯出血苗頭的病人來說，IVIG跟糖皮質激素合用是可以的。為控制正在出血的緊急情況（例如胃腸道出血），「IVIG+糖皮質激素+輸注血小板」也是可以的。必要時聯合氨甲環酸、新鮮血漿等。當然這情況其實比較罕見。

（血小板顯著下降，且有明顯出血苗頭時，輸注血小板是止血治療關鍵）

如果患者初始治療時效果極好但隨後複發並需要再治療，建議這樣的策略：

1，定期IVIG或靜脈輸注anti-D作為那些初始治療時對該相同藥物反應良好的患者的維持治療。

2，由於反覆的糖皮質激素的副反應，一般改為IVIG或者靜脈輸注anti-D。

如果患者病情改善則停止治療。應用不同品牌的的IVIG或許可以改變反覆發作的情況。除非多次反覆，那就可以把IVIG改為糖皮質激素治療。

對於初始治療效果不佳的患者(如，持續中度或重度出血和血小板計數<20×10^9/L)，通常使用不同的治療或聯合治療進行再治療。例如，對於初始IVIG治療效果不佳的患者，我們會通常嘗試用anti-D進行第二次療程的治療(前提條件是該患者的Rh陽性、未行脾切除且DAT陰性)。或者，可能會使用IVIG或anti-D聯合一個療程的靜脈用糖皮質激素進行治療。

任何初始治療無效、或反覆的病人，即進入慢性ITP的狀況。這時必須重新評估病情。一般首先要評估感染性疾病的可能性：HIV、HCV感染、巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)和Hp。一般會用聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction, PCR)進行CMV等感染的評估，因為如果存在CMV，則抗病毒治療可能會恢復患者對ITP標準治療的反應性，而使用糖皮質激素治療可能非但不能改善反而會加重ITP。

如果排除了感染性疾病，則需要考慮如下情況：

1，系統性紅斑狼瘡等風濕免疫性疾病，一般需要查抗核抗體、補體等。

2，原發免疫缺陷病。例如，普通變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency,CVID)、濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征、DiGeorge綜合征。一般需要檢測免疫球蛋白水平等。

3，白血病、骨髓衰竭等。這往往需要骨髓細胞學檢查。

4，排除藥物等外界促發因素。例如：肝素、奎尼丁、復方磺胺甲噁唑、卡馬西平、丙戊酸、萬古黴素等。

重新評估後，仍考慮原發性ITP，且排除或者治療了CMV、EBV、Hp等，但血小板仍持續低於30×10^9/L。則考慮二線治療方案。

二線方案首選：利妥昔單抗。其次考慮促血小板生成藥物：羅米司亭、艾曲帕和重組人血小板生成素。然而這些藥物相對昂貴，維持治療時間可能是無限的。因此國內往往會借鑒SLE治療的經驗予以免疫抑製劑治療，例如環磷醯胺、嗎替麥考酚酯、環孢素等。但對於兒童而言，必須更加重視這些治療的副反應。除非已經肯定或高度懷疑ITP為紅斑狼瘡的首發徵象，否則不建議在兒童ITP病人身上試用這些免疫抑製劑。

脾切除被視為最後的選擇。脾切除帶來的抵抗力下降很突出。甚至比一些免疫抑製劑的副反應更明顯。在今天已經幾乎不需要脾切除來治療血小板減少。

（兒童ITP治療跟成人ITP策略有所不同）

二，成人的ITP治療

跟兒童不一樣的地方在於，糖皮質激素相對IVIG更優先。地塞米松每天40mg口服，連續4天後即停用。這樣做可以避免激素的長期使用，從而減少激素的長期副反應風險。儘管IVIG在成人身上也跟兒童治療時一樣升血小板更快、也可能存在減少ITP慢性化的潛在收益。但其成本高昂，尤其是不太可能反覆使用。

面對慢性或難治性的ITP病人，跟兒童一樣需要排查感染性疾病(HIV、HCV、幽門螺桿菌、CMV等）、紅斑狼瘡、白血病等等可能。在排除這些情況下，利妥昔單抗是首先考慮的藥物。但同樣存在成本高昂的現實問題。那麼醫生會考慮聯合環磷醯胺、嗎替麥考酚酯、環孢素等。因為他們的成本相對可接受，而成年人也相對能耐受這些藥物副反應。

三，SLE並發有血小板減少

無論兒童還是成年人，SLE的首發表現可能就是血小板減少。相當比例的ITP最終演變為SLE。這點在上一篇討論就闡述過兩者的內在關聯。當ITP病人被發現存在抗核抗體陽性、補體下降等時就不應該猶豫狼瘡的診斷。這時更積極的使用環磷醯胺、嗎替麥考酚酯、環孢素等是必然的選擇。國際、國內也有聯合長春新鹼治療的方式。尤其是國內山西醫科大的李小峰教授，他甚至把長春新鹼聯合環磷醯胺作為難治性狼瘡的常規選擇之一，而這已經不是為控制狼瘡相關的血小板減少。

有人會擔心這些藥物的副反應。但我認為僅僅靠激素、IVIG可能已經不足以控制病情進展，搶先性免疫抑製劑治療可能阻遏病情進展。比較狼瘡進展的風險，這些藥物的副反應相對可以接受。不過，必須再提醒的是，SLE病人的血小板減少後的血小板目標值還是最低30×10^9/L，理想目標值是50×10^9/L以上。為了更高的血小板數值而過度用激素、免疫抑製劑就沒必要了。

總結：對於血小板減少，無論是原發性ITP，還是繼發與SLE的，以減少出血風險、控制出血為目的的設置血小板數值目標是關鍵。不合理的目標不能帶來收益並增加治療相關風險。