科普時間：心肌梗死漫談

我們臨床上有一句特別通俗接地氣的話，叫做「不通則痛」，這個用來描述心肌梗塞是非常合適的。

大家都知道，心臟是人體非常重要的器官之一，是它負責血液在身體內循環流動的建立，心臟每搏動一次，就會將一定量的血液泵出灌注到人體組織內，為它們供氧。大可以將心臟理解為一種動力裝置，而動力裝置本身只有在具備供能系統+機械組件的情況下才能發揮作用，在心臟，供能系統當然就是輸送血流的血管（準確的說是動脈），而機械組件則就是心臟實體，如果要說得更加直觀一點的話，那就是構成心臟本體的心肌。

作為供能系統的血管，在心臟，那就會有一個大家耳熟能詳的名字——冠狀動脈。何以稱之為「冠狀」動脈？而不像為其他組織供血的動脈——比如肝動脈、腎動脈、胃動脈——一樣命名為心動脈呢 ?其中的原因倒也並沒有那麼複雜，而僅僅是因為它的形狀好像一個倒置的、前後略扁的帽子（冠），所以謂之冠狀動脈。

好，現在請大家設想由於各種原因，冠狀動脈不通、堵塞了，那樣會發什麼情況呢？這就需要回到本文開頭說的四字真言——「不通則痛」了。具體的流程應該是這樣的，冠狀動脈堵塞或者堵死，導致心臟血流不足和無供血（缺血），心肌作為活的人體組織長時間沒有血液為其供氧，一 定會發展為心肌壞死。「心肌壞死」這一結果，在臨床上，我們就叫做心肌梗塞。

現在，心肌梗塞的標準術語應該是心肌梗死，兩者用語上的不同並不僅僅表現在讀音和字的差異上，更多的其實是兩者的關注點不同。「梗塞」更多說的是血管（冠狀動脈）的不通，而梗死則著重於心肌的壞死、大家要明白，在臨床實踐上，醫生們更關注後者，必須爭分奪秒避免「死」的發生，而在此階段之前的患者，則希望力求避免不要「塞」。

疼痛是心肌梗死患者自覺大事不好的首要癥狀，造成疼痛的原因有多種假設，最被認可的假設說的是血流不暢會導致心肌內積聚過多的代謝產物，比如乳酸、丙酮酸、多肽之類，這些東西都會刺激分布在心肌上的神經，相應的神經衝動就會通過相應的交感神經節和脊髓段傳導至大腦，反饋為痛覺。這段話對於不學醫的同學可能有點理解上的難度，但是一定要關注這句話背後的含義，因為接下來我要強調的是那些產生的痛覺是如何投射到具體身體部位的。上文說到的大腦反饋的痛覺並不是點對點的，而是點到面的——心肌梗死的時候，痛覺會分布在上述衝動傳入脊髓段相平行的神經分布區域，具體位置大致可以認為是水平於心髒的人體組織區域（並向周圍延伸）——即胸骨後及兩臂的前內側，尤其是左側（心臟在人體左側），更多時候反而不是在心臟本身的部位。

翻譯成大白話，心肌梗死之疼痛在一開始很可能表現為胸背痛或者麻刺感，臨床上甚至不少見因為「胃痛想吐（還真的吐了）」或者「喉嚨發緊」而最後確診心肌梗死的病例，也因此有一些患者被表像所蒙蔽而延誤了就診，導致嚴重結果的發生。

疼痛的第二種假設是說在心肌缺血區內富有神經分布的冠狀血管的異常牽拉或收縮，也可以直接產生疼痛的感覺，這個相比上一個假設來說，直觀很多，但是卻不太好解釋那些奇怪的周邊痛，所以兩種假設應該結合起來看可能更為符合事實。

所以現在給大家總結一下心肌梗死的常見疼痛部位：1. 心前區/胸骨後；2. 左肩左腋左上肢；3. 後背；4. 頸部/喉部；5. 上腹部/胃；6. 下頜/牙齒（牙痛）；7. 頭（頭痛）；8. 左下肢/左腹股溝。還有一種心肌梗死胸痛不明顯，僅僅有胸悶，但是可能最後確診為大面積心肌壞死。任何有心肌缺血病史的患者，特別是疾病不穩定的情況下，應當特別注意上述部位持續而易於常態的疼痛情況，必要時候立即到醫院求診。

上文說到臨床上一定是千方百計避免向「心肌梗死」發展，而事實上在進展到這一結果之前，還是有很長一段窗口時間的，這一段時間內雖然未有梗死，但是卻很可能會存在「塞」這一情況。在絕大多數心肌梗死患者來說，之前這一階段時間指的是冠狀動脈疾病。冠狀動脈疾病有一個更加通俗好懂的名稱，叫做缺血性心臟病，事實上它不是一種特定的疾病，而是一組疾病的統稱，這組疾病的根本原因是心肌缺血，而形態則可以表現的多種多樣，說起來讀者朋友們最熟悉的要數心絞痛，嚴格意義上心肌梗死也屬於缺血性心臟病的一種，只是是它的終極形態中的一種（還有一種叫做心源性猝死）。

心絞痛是心肌梗死的前驅表現之一。心絞痛可以分為兩種，或者說兩個階段，在早期叫做穩定性心絞痛，在後期（更接近心肌梗死）被稱為不穩定性心絞痛。其實兩者都主要表現為胸前痛，這一點請注意和心肌梗死疼痛的多元化是不同的，換句話說，如果心絞痛的病人自覺胸痛發作向原來部位之外擴展，那就一定要注意心絞痛可能已經向心肌梗死發展了。穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛兩者之不同，體現在「穩定性」上，從醫學角度來說，需要通過三個維度進行評估：發作頻次、嚴重程度和持續時間。如果以上三者逐漸脫離預估，那麼可以稱之為不穩定，相反則為穩定。所以穩定不穩定更多取決於患者（家屬）對自己的一種合理注意並在病史層面上向醫生進行表述，然後獲取診斷。事實上，穩定性心絞痛多可以預計地在勞累/體力勞動後出現，休息後能夠好轉，而不穩定心絞痛則突發、難以緩解。

由於在癥狀和治療上具有類似性，臨床上現在越來越多地將不穩定心絞痛和心肌梗死這兩種情況合併稱為急性冠狀動脈綜合征。實際上，經過長期臨床實踐，這其中的心肌梗死還可進一步深挖，為了引出結論，我先要和大家聊聊心電圖在心肌梗死診斷中的應用。

心電圖是一種歷史悠久的檢查手段，雖然便宜，但是其對於判斷心臟疾病的存在卻有著極具性價比的精準度。心電圖為何能夠用於監測心肌細胞的電生理變化，原理不在本文討論之列，讀者只需要知道，在心肌缺血的時候，心肌細胞的電生理會發生變化（當然的），會最終體現在描計的心電圖上，然後臨床上根據心電圖的不同形態，就能給出大致的臨床判斷。

我要說的是心電圖在心肌梗死診斷上的應用。

心肌梗死的時候，典型表現是一個心電活動中ST段的升高，請看正常一個心電活動周期圖示，紫色部分為ST段：

ST段從平穩變成向上抬升，再結合臨床上的胸痛等表現和其他一些生化指標，基本就可以確診為心肌梗死，這也是十分典型的心肌梗死心電圖形態；但是臨床上還存在另一種心肌梗死心電圖表現：也即生化指標符合、臨床表現一致，但是ST段卻沒有顯著抬高（甚至和正常類似）的情況，這也是一種心肌梗死，這兩者由於預後差異很大，臨床上當然有必要對其進行區分，所以就有了所謂的ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死，這兩者雖然在生存率上差別不大， 但是後者1年內心臟重大事件（猝死、中風、需要心肺腦復甦）的發生率卻幾乎是前者的2倍（1），所以臨床上的急性冠狀動脈綜合征一般包含3種狀態：ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死和不穩定心絞痛，雖然表現具有一致性（所以命名為綜合征），但是進行細分類也有其意義，主要在於更積極地應對，採取最妥善的治療手段，避免後續不良心臟事件的發生。

在定義、表現和分類說的夠多的情況下，這一篇文章已經完成了目的，最後稍微附帶說一下預防。已經被醫學界公認的心肌梗死/缺血性心臟病的風險因素包括：缺乏運動、吸煙、肥胖、飲食不健康、三高（高血壓、高血脂和高血糖）等等，其實三高作為風險因素和排在前面的種種生活方式也有著千絲萬縷的關係，所以從預防角度來考量的話，歸根到底要對付心肌梗死，也就是主要從運動、戒煙、減肥、健康飲食等方向實施干預，干預的核心是依從性管理而不是浮於表面的了解很多應該怎麼做的知識，具體的，留待機會以後和大家講述吧。

原問題見：關於心肌梗塞的科普，通俗易懂的有什麼？

參考文獻：

1. Cox, D. A.; Stone, G. W.; Grines, C. L. et al.. Comparative Early and Late Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction (from the CADILLAC Trial). The American Journal of Cardiology.98(3): 331–337.
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