科學地來討論重度抑鬱症的15種亞類

我終於抽出空來繼續寫文章啦，謝謝大家的繼續關注（假裝鞠躬）。

很多研究都會從下定義開始，或者說從分類開始，那我想抑鬱症也應該從這樣的邏輯起點出發。為了避免寬泛的討論，所以我這次集中在重度抑鬱症上。

以下的文章我主要是根據Harald&Gordon在2011年發表在Journal of Affective Disorders的一篇review的內容來講的，出自這篇review的內容我就不在後面標註出處了，還有參考別的文獻的內容我仍然會備註出處。這是出於嚴謹的目的。

為了讓大家能夠充分地理解，有些心理學上的名詞我會改成超鏈接，比如力比多，也許點進去看看會讓你理解得更透徹。

好啦，以下是正文。[ 嚴肅臉(?ì _ í?) ]

重度抑鬱症的公認分類一直都是飽受爭議的，即使是最新版的美國精神疾病與診斷手冊，其內容也因為各種原因而遭受各界人士的質疑。多年來，有很多的研究者嘗試從臨床和癥狀持續時間等方面來對重度抑鬱症進行分類（Paykel,2008；Baumeister,2010；Wakefield et al.,2010），而DSM-IV則是給重度抑鬱症確認了227個症候群（APA,2000），如果我們認真地考慮其嚴重性和發病過程，那麼重度抑鬱症的臨床表現更是各種成分混雜。這些都意味著，對於重度抑鬱症的診斷會變得極為困難並且容易誤診。而在心理學中，我們知道一個診斷標籤可以給人帶來多大的影響（參考安慰劑效應）。

因此，對重度抑鬱症分類的科學定義極為重要。而我們這裡就是採用元綜述（Meta-review）的辦法來review從2000年到2011年的4000+篇文獻中挑出的754篇相關性最大的文獻，來綜合地介紹重度抑鬱症的亞類和定義，並把這些亞類統合整理到5種類別中，除此之外也會考慮這些類別的特點和重疊，以及其生理-心理-社會的聯繫與干預。

（而由於聯繫和干預不是我這篇文章要講的重點，因此我就只在前面幾種亞類處寫一下，讓大家知道這兩個東西是咋回事，再往下就不寫了。）

最後這裡分出了15種抑鬱症亞類，而這15種亞類又可以歸入以下5種類別：

這裡需要說明的是這些類別並不是相互獨立排斥的，而是基於不同的視角而區分開來的，因此它們之間存在一定程度的重疊。

而下面這張表格則列出了這些亞類的定義、生理-心理-社會聯繫和治療方法的證據：

1.基於癥狀的抑鬱症亞類（Symptom-based subtypes of depression）

基於抑鬱症的表現症候群，這個類別可劃分為4種亞類：精神性抑鬱症（melancholia）、精神病性抑鬱症（psychotic depression）、非典型抑鬱症（atypical depression）和焦慮性抑鬱症（anxious depression）。

1.1 精神性抑鬱症（melancholia）

-定義：精神性抑鬱症是DSM-IV確定的6種重度抑鬱障礙之一（APA，2000），但這裡的精神性的概念卻和「內生性」、「內源性」、「自發性」、「A型」和「典型」抑鬱症的概念類似（Leventhal and Rehm, 2005; Parker et al., 2010a）。

（這篇文章是基於DSM第四版來講的，而2013年出版的DSM第五版的定義會更加新一點，所以如果有一些爭議性的條目還是以第五版為準~）

目前對精神性抑鬱障礙的定義大概是這樣的：

（1）一種憂慮和病態表現的情感紊亂，會表現為情緒反應減弱、心境趨向於無反應和廣泛的快感缺失；

（2）精神運動的紊亂，表現為延遲或過度興奮；（PS：精神運動簡單來說就是在思維里做反應）

（3）出現一些認知性的徵兆：睡眠中斷、食欲不振、力比多減少、心情和精力在白天的不同時候會變化（一般來說是早上比較差）和專註力與工作記憶受損（Parker et al.,2010a; Taylor and Fink, 2008）。

-聯繫：這種抑鬱障礙的核心的生理聯繫是高皮質醇血症、精神運動紊亂和特定的睡眠模式（快速眼動睡眠期REM的潛伏減少、時間增加、深度睡眠減少）(Antonijevic, 2008; Armitage, 2007; Buyukdura et al., 2011;Dinan and Scott, 2005; Gold and Chrousos, 2002; Heim et al.,

2004; Leventhal and Rehm, 2005; Parker et al., 2010a; Taylorand Fink, 2008)。而心理-社會因素則沒有這麼顯而易見，不過至少應該是這樣的：近期的不愉快生活事件較少、人格紊亂和自殺企圖的可能性較小，但實際實施自殺的可能性較大（Coryell, 2007;Leventhal and Rehm, 2005）。

-治療：基於初步的調查證據，該類抑鬱患者對廣泛性作用的三環抗抑鬱葯（TCAs）的反應要比對特異性作用的抗抑鬱藥物（如選擇性5-羥色胺攝取抑製劑，SSRI）的反應要好，而且電休克療法（ECT）的作用也比較好(Parker et al., 2010a; Taylor and Fink, 2008)。而且這類患者對安慰劑、精神療法和社會幹預的反應都比較弱(Brown,2007; Leventhal and Rehm, 2005; Malhi et al., 2005; Thase and Friedman, 1999)。

1.2 精神病性（妄想性）抑鬱症（psychotic depression）

-定義：DSM-IV對比較嚴重的重度抑鬱障礙的癥狀定義也包括了妄想和幻想。從定義上說， 比起其他抑鬱症，精神病性抑鬱症更多的表現為對負罪感和無意義感的過分評估，嚴重的精神運動紊亂和認知癥狀，表現為注意力缺損、精神運動反應速度變慢、執行功能和記憶減弱(Fleming et al., 2004; Keller et al., 2007a; Lykouras and Gournellis, 2009; Rothschild,2003)。

-聯繫：生理聯繫與精神性抑鬱症的大致相同，但在文獻中並沒有找到顯著的心理-社會聯繫。

-治療：10個RCTs的結果表明，抗抑鬱劑和安定葯一起使用比只用安定葯的效果要更好，但卻並不比單用抗抑鬱劑要好，而TCAs的作用也比SSRIs的作用要好（Wijkstra et al. ，2005）。比起非精神病性抑鬱症，精神病性抑鬱障礙的患者似乎對抗抑鬱藥物的反應要比抗抑鬱藥物與精神療法的結合的反應要好（Gaudianoet al. 2005,2007）。

1.3 非典型抑鬱症（atypical depression）

-定義：根據DSM-IV，非典型抑鬱症的癥狀表現在情緒反應和幾種次要癥狀：體重增加或食慾旺盛、嗜睡、鉛樣癱瘓（即手臂和腿會有無力感）和一直對拒絕都很脆弱（拒絕敏感性）。非典性抑鬱症其實並不是那麼「非典型」，大概有15-50%的抑鬱症都是這種類型（Thase, 2007），而且女性患這種抑鬱症的比例要比男性高出兩三倍之多（Halbreich and Kahn, 2007;Parker, 2007）。很多文獻都在論證，認為情緒反應是最核心的，其次是拒絕敏感性，焦慮和身體異樣是再次，也是這種抑鬱症的前期反應(Paing et al.,2008; Parker, 2007; Parker et al., 2002; Stewart et al., 2007;Stewart et al., 2009; Thase, 2007; Thase, 2009)。

-聯繫：與其他抑鬱症有直接不同的是，非典型抑鬱症與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA axis）功能的異常降低和低皮質醇有關（Posternak,2003; Thase, 2009）。但仍然沒有找到文獻有顯示心理-社會除了拒絕敏感性這一條之外的顯著聯繫（Pae et al., 2009; Parker,2007）。

1.4 焦慮性抑鬱症（anxious depression）

-定義：焦慮性抑鬱症一直以來都被建議設為一種亞類，但直到DSM-IV也沒有把它納入重度抑鬱症中（Rao and Zisook, 2009; Silverstone and von Studnitz, 2003）。很多學者都認為焦慮性抑鬱症之所以成為重度抑鬱症的原因在於其焦慮是尤為顯著的或者比抑鬱情緒更明顯，甚至是導致抑鬱的主因（Parker and Manicavasagar, 2005）。也是因為這樣，所以這種抑鬱症與前面幾種抑鬱症都有不同程度的重疊，但有一點要注意的是，前面幾種抑鬱症其主因都不是焦慮。

2.基於病原學的抑鬱症亞類（Aetiologically-based subtypes of depression）

2.1 伴隨抑鬱情緒的適應障礙（Adjustment disorder with depressed mood）

-定義：這種障礙在DSM-IV中是描述為一種對確定的壓力源作反應所帶來的抑鬱表現的障礙，但這種抑鬱表現還不足以稱為情緒障礙。而在臨床診斷中，這種適應障礙也常常用來作為重度抑鬱症的標準之一（Casey, 2009），但在學術研究中，這卻常常被研究者所忽略，原因有很多，可以參考這幾篇文獻：(Baumeister et al., 2009; Baumeister and Kufner,2009; Casey, 2009; Laugharne et al., 2009; Strain et al., 2011).

2.2 早期損傷抑鬱症（Early trauma depression）

-定義：童年遭受的挫折，例如性虐待、身體虐待、情緒虐待和忽略、喪親等，被認為是成年人抑鬱症發作的重要因素（Hammen, 2005; Heimet al., 2008, 2010; Maniglio, 2010; Neigh et al., 2009）。隨著越來越多的證據證明童年損傷的歷史對抑鬱症的聯繫，這種抑鬱症可以說是極為重要的一種亞類。

2.3 生殖抑鬱症（Reproductive depression）

-定義：這種抑鬱症更多的發生在育齡女性身上，一般認為這是由於女性激素變化導致的易感性而導致的（Deecher et al., 2008; Halbreich, 2010;Payne et al., 2009; Soares and Zitek, 2008; Ter Horst et al.,2009）。更確切一點來說，這種抑鬱症反映了女性的雌二醇和孕激素在經期前、產後和絕經期階段的急劇變化，從而產生的易感性（Freeman, 2010; Halbreich, 2010; Payne et al., 2009; Soares and Zitek, 2008）。

2.4 圍產期抑鬱症（Perinatal depression）

-定義：這是一種在懷孕期間或產後4周到1年的時間內發生的抑鬱綜合症（Leung and Kaplan, 2009; Lusskin et al., 2007）。DSM-IV對圍產期抑鬱症的診斷標準是重度抑鬱症發生在產後4周內，且沒有特定的產前抑鬱癥狀。對這種抑鬱症的更加狹隘的定義會與生殖抑鬱症有相當大的重疊，一般來說這種抑鬱症都只在母親身上會考慮。

2.5 器源性與葯源性抑鬱症（Organic and drug induced depression）

（這裡其實是2種抑鬱症，不過是放在一塊說了）

-定義：一些軀體疾病和藥物會引發抑鬱症的癥狀，這些包括傳染環境、風濕性關節炎、癌症、阿爾茨海默病、多重硬化症和其他神經組織退化的疾病等等（Baldwin, 2005; Pucak et al., 2007; Pucak and Kaplin, 2005;Robinson and Spalletta, 2010; Samaras et al., 2010; Schieperset al., 2005; Sonino et al., 2010; Tharwani et al., 2007），以及一些藥物如β-受體阻滯劑、皮質甾類、干擾素-α等等（Kotlyar et al., 2005;Patten and Barbui, 2004; Pucak and Kaplin, 2005; R?mer and Gass, 2010; Schiepers et al., 2005）。這種抑鬱症要說起來可能就超過了本文要講的東西了，所以就不講啦。

3.基於病發時間的抑鬱症亞類（Time of onset based subtypes of depression）

3.1 早vs.晚發抑鬱症（Early vs. late onset depression）

（這裡也是2種抑鬱症）

-定義：早發抑鬱症定義在18歲之前第一次發生（Rush,2007），而晚發抑鬱症則定義在45-65歲（Herrmann et al., 2007; Panza etal., 2010）。這兩種抑鬱症的臨床癥狀還沒有很詳細地描述出來，因為要確切回憶第一次發生的時間存在困難。

3.2 季節性情感障礙（Seasonal affective disorder）

-定義：在DSM-IV中，季節性情感障礙被分為重度抑鬱是因為其季節性模式，亦即在一年中的某些特定時間內規律性地會引發（Howland, 2009），而其他時間抑鬱癥狀又會減輕。這種情感障礙的核心癥狀與其他非季節性抑鬱症差不多，但嗜睡、貪食、易怒和精力損失這些癥狀則報告較多（Howland, 2009），這跟非典型抑鬱症有更多的聯繫。

4.基於性別的抑鬱症亞類（Gender-based subtypes of depression）

---女性抑鬱症（Female depression）

如果更加狹隘一點來說，這種抑鬱症與生殖抑鬱症是一樣的意思，就是反映了女性在生殖周期的憂慮情緒。而更加廣泛一點來定義的話，這種抑鬱症是指所有社會、心理和生理的抑鬱症，與男性抑鬱症是不一樣的（體現在性別社會化、內部處事風格、秉性與激素差異等）（Accortt et al., 2008; Hyde et al., 2008; Noble, 2005; Parker et al., 2011a; Wilhelm et al.,2008）。依照這樣的定義，女性抑鬱症不像是一種抑鬱症亞類，而更像是在女性身上體現的過度表現出來的多種抑鬱症亞類。而男性抑鬱症則是其反面，不過這方面的研究很少。

5.基於療法反應的抑鬱症亞類（Treatment response-based subtypes of depression）

---治療抵抗性抑鬱症（Treatment resistant depression）

治療抵抗性抑鬱症常常被操作化定義為對數種抗抑鬱劑無反應的抑鬱症，即使改變藥物的種類也無濟於事（Berlim and Turecki, 2007; Rush et al.,2003）。這種抑鬱症起源於以前發現對於一種抗抑鬱劑，只有一半的重度抑鬱症患者有所反應（NICE, 2009;Pigott et al., 2010），因此，通常對於這種抑鬱症的文獻會集中在治療方法的選擇上，比如劑量控制、變換藥物、相繼綜合精神療法和更具侵略性的軀體療法等等（Adli et al., 2005; Bauer et al., 2010; Blomstedt et al., 2011; Bschor and Baethge, 2010; Carvalho et al., 2009;Croxtall and Scott, 2010; Fava,2010; Guidi et al., 2011;Obrocea et al., 2008; Philip et al., 2010; Shelton et al., 2010），從目前的研究來看，不太能得出這種抑鬱症是反映了先天性的特異體質的結論（Fagiolini andKupfer, 2003; Fava, 2003;Wijeratne and Sachdev, 2008）。而由於抑鬱症本身的內在機制還沒有完全弄清楚，而且療法方面還是百花齊放的狀態，所以對這種抑鬱症的定義也還是很模糊，也就是說，這種抑鬱症目前還不能確切地算是一種抑鬱症亞類。

總結

我們在文章的開頭就說了，在這裡討論的各種亞類和定義並不是完全獨立的，而是存在不同程度的重疊的，用下面這張圖就可以看得很清楚：

但最後還要講清楚的很重要的是，我們需要關注重度抑鬱症的不同亞類對治療方法的反應的差異，因為這才是實際上關係到問題的事情。研究病症，是為了解決病症，因此我們很需要知道這些差異的原因所在。而且目前給重度抑鬱症分太多的種類其實沒有多少必要，而我們分出這麼多種類也可以說明其實我們對抑鬱症的了解還是過於淺薄，如果我們可以更加接近其本質，我想我們應該會分出的抑鬱症亞類會更加少一點。

不過仍然不可否認的是，這一類的整合文獻給了我們很好的幫助和啟示。

最後的最後，我們剛剛說到要更加接近抑鬱症的本質，因為我想在之後的研究中，更多地往這個方面探索，不過這篇文章算是一個小小的開始。

Reference:

Baumeister Harald&Parker Gordon. Meta-review of depressive subtyping models. Journal of Affective Disorders （2011）

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