糖尿病那些事
本人是腎臟病醫生，亞方向是糖尿病腎病，儘可能只選有把握的東西來講，但凡有誤還望各位大牛斧正。
1、神馬是糖尿病？
糖尿病是一組以血漿葡萄糖增高為特點的內分泌代謝綜合征，其基本病理生理為相對或絕對胰島素分泌不足，胰高血糖等活性增加引起的代謝紊亂。
2、聽起來好像挺陌生的，是不是離我很遠啊？
在我國2008年的人群糖尿病調查結果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5%，相當於每四個成年人中就有一個高血糖狀態者，糖尿病就在我們身邊。更為嚴重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育。為什麼這裡在強調及早有效的治療，是因為糖尿病其致死幾乎都是由其併發症如心血管事件、腎衰竭所致，而糖尿病導致的這些併發症幾乎均不可逆，目前無有效的治癒方法，早發現早治療是目前唯一靠譜減少糖尿病致死致殘率的方法。3、糖尿病不是富貴病么，我也會中槍么？
或許100年前，糖尿病、痛風等代謝病是典型的貴族病，P民們相對少接觸到。但是現在感謝國家感謝黨，窮人也得到了這些富貴病青睞。而且現在的趨勢是這些病在窮人身上會表現的更加明顯，以我的專業為例，在美國糖尿病腎病的主要人群逐漸發展為黑人、老年人、女人、少數民族、低教育程度人群等相對屌絲的群體。因為對於有錢人往往可以接受儘可能早和儘可能充分的治療，糖尿病對他們而言僅僅是血糖調節功能較正常人差一些的小問題，對生活質量影響相對較小。窮人卻往往相反。2011年11月美國一個案例報道1個白人，5歲時診斷的糖尿病，可是各種生活方式和藥物控制得力，現在活到90歲，生活質量卻還不錯。4、我們是高危人群么？
2010版美國糖尿病學會的糖尿病指南中關於無癥狀成人糖尿病篩查標準超重(BMI≥25kg/m2*)和有以下高危險因子的成人都應考慮做篩查 ●體力活動缺乏 ●一級親屬有糖尿病 ●生產出體重＞9磅嬰兒的女性或已被診斷為妊娠糖尿病者 ●高血壓(≥140/90mmHg或進行高血壓治療者) ●HDL-C＜0.90mmol/L和/或甘油三酯2.82mmol/L ●多囊卵巢綜合征(PCOS)患者 ●曾經檢查結果為A1C≥5.7%、IGT、或IFG ●其他與胰島素抵抗相關的臨床狀況(例如：重度肥胖、黑棘皮病) ●心血管病史自己對照一下，中槍的同學請舉手，反正超重、體力活動缺乏在電工中還是很常見的，高脂血症，高血壓的也不少。需要注意的是國內超重定義為（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；如果上述標準均不符合，則篩查應當從45歲開始，如果檢測結果正常，應間隔至少3年重複檢測，並根據最初結果和高危狀況更頻繁的篩查。
5、好怕啊，我該查什麼？
篩查方法:我國2007-08年糖尿病調查中使用一步法口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）的篩查方法，大多數地方就是讓你喝八支糖水，然後2小時後抽血化驗。大於11.1mmol/l者為擬診斷糖尿病，大於7.8小於11.1mmol/l者為糖耐量異常。6、完了，我中槍了，怎麼辦？
首先講的是剛才的篩查，需要典型的「多飲、多食善飢、多尿，體重減輕」表現或非同日重複確認，診斷1型糖尿病或2型糖尿病還需要再除外其它引起血糖升高的內分泌等疾病。這些都需要專業醫生的診斷，所以發現異常及時就醫，正確就醫才是最重要的選擇。其次，雖說目前還不能根治糖尿病，但完全可以控制它的發展，只要堅持長期合理的治療，糖尿病患者可以和沒有糖尿病的人一樣工作生活，享受健康人生。如同我前面提到那位美國哥們，帶著糖尿病生活了85年，而且似乎生活質量還不錯，所以，糖尿病在正確認識積極配合治療的前提下，不可怕。
7、好吧，談談糖尿病的治療吧。
我們常談的糖尿病治療（這裡主要是講較多見的2型糖尿病,多數成年起病的糖尿病均為此類）中的五駕馬車，即「飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監測和糖尿病教育。」，其中一切治療的基石就是生活方式治療，也就是飲食和運動治療，其目標包括1）使肥胖者BMI達到或接近24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500kcal；3）飽和脂肪酸攝入佔總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動增加到250-300分鐘/周。形象的講就是「管住嘴、放開腿」，這句話的重要性怎麼強調都不為過。我們常常很無奈的對病人講：「你不控制好吃飯量、種類，神仙也治不了你的病。」來醫院扎的胰島素、吃的口服藥、甚至還有點的吊瓶都沒有你們控制好自己的嘴巴重要。具體飲食、運動什麼暫不展開。8、已經確診了，飲食、運動無效，那麼該打胰島素么？會上癮么？是扎針還是口服藥哪個好？
長期以來，人們對應用胰島素存在誤解，其實胰島素是人體內正常的一種激素，誰都離不開它，不是什麼「毒品」，更不會成癮。現在有證據表明，對於新發生的2型糖尿病早期給予胰島素強化治療可以使患者的胰島細胞功能得到一定程度的恢復，有利於長期控制。所以對於那些口服藥量較大而血糖又難以控制的患者，要及早選擇胰島素治療。打個比方，人的胰島就像拉磨的驢，產生糖尿病說明驢拉的磨太重了或者驢本身受損力氣不夠了，臨時打打胰島素是相對於再拉過來一頭小馬幫幫忙，讓驢喘口氣，歇一歇，是有好處的。下一階段是繼續讓馬幫忙（胰島素治療）還是給驢減減壓（改善胰島素抵抗：二甲雙胍類藥物）還是雙管齊下，這些都需要專科醫生具體情況具體分析。
9、胰島素這麼好，那麼我可以選擇其治療2型糖尿病么？
首先，治療方案要依個體化指定，如果發病血糖沒那麼高，本身體重指數較大，首選控制體重，飲食、運動等生活方式，如果效果不佳，2型糖尿病藥物治療的首選藥物應是二甲雙胍，應在醫師指導下應用。如果沒有二甲雙胍的禁忌症，該藥物應該一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑製劑。
10、我鄰居/朋友/親戚得了糖尿病，在哪哪醫院吃了什麼葯/胰島素，好了，現在什麼也不管血糖就都正常。
如果是2型糖尿病診斷明確，那麼現階段還沒有公認的治癒方法，雖然我也很希望您那朋友是真的被治好了糖尿病，但是說治好的糖尿病中有很大可能是我們稱之為的糖尿病「蜜月期」，較輕的糖尿病在新發經積極治療後有一段時間可以不依賴口服藥物和胰島素，但是隨病情進展，往往十年內再次出現血糖控制障礙，此時不得不藉助藥物控制血糖。所謂治癒，在現階段僅僅是一個美好的理想。當然，我們一直在努力。
11、電視廣告上常常有見XX武警醫院，引起國外先進技術，外科手術治療糖尿病，一刀痊癒，我很感興趣可以試試么？
答：外科手術治療糖尿病的確有文獻報道，也有實驗證實，在某些病人中可以起到控制血糖的作用，這些無可否認，但是第一：這個手術興起不過10餘年，是否有遠期不良事件誰都不好說，第二：這個手術適應的僅僅是嚴格飲食、運動控制體重後BMI大於35的大胖子，手術後體重減輕胰島素抵抗減少，血糖控制改善。在BMI30左右的人群就效果不佳了，所以對於大多數人來講，這個手術意義不大且存在未知的風險。12、醫生啊，我們從來沒有糖尿病，給我吊瓶里上胰島素幹嗎？你們亂開藥哪？
好吧，胰島素不僅僅應用用糖尿病，對於有些需要營養心肌的病人，常規胰島素家葡萄糖加氯化鉀就是那經典的極化液，便宜又好用，對於老年人在輸注葡萄糖時很多地方也常規加用拮抗量的胰島素防止出現高血糖。沒人惜得貪你一隻胰島素的錢。13、一天扎4針胰島素太痛苦了，哥們有錢，有好辦法么？
科技以人為本，這個世道，有錢人比窮人的選擇多太多了。有錢什麼都好辦，可以裝胰島素泵，更加符合生理胰島素的分泌模式，遠期預後更好；可以選擇GLP-1受體激動劑，通過激動GLP-1受體而發揮降低血糖的作用。這個東東在國外的研究不少，目前的結果是長遠看比胰島素要更加減少心血管事件發生，延遲人的壽命。國內去年10月上市，叫艾塞那肽，[ 這是一類治療糖尿病的新藥物，在調控血糖方面大致類似於胰島素類似物，也就是大家熟悉的中長效胰島素，同時還具有減輕體重（胰島素最常見的副作用），改善心血管事件發生率（有報道優於胰島素），改善胰島功能（這一點最吸引人，因為胰島功能衰竭是糖尿病的最重要的病因之一），當然，應用時間還短，國內上市剛半年。具體效果還需要時間檢驗。但是這一類藥物的出現起碼給我們控制甚至治癒糖尿病的希望。]效果確實還不錯，不過就是貴了點。哎，屌絲們，好好賺錢去吧。中國是個低福利的國家，窮人沒有未來。14、大夫啊，你給我定好量，我回去就按你說的（胰島素量）扎,保證聽話！
好吧，聽話固然重要，但是糖尿病作為一個慢性病，其特點是病人的參與在疾病的治療中占重要作用，所以五駕馬車中把糖尿病教育加入其中並大力強調，我們治闌尾炎就不用這麼強調患者教育因為切了就切了，以後一輩子可能都不打交道了。糖尿病不一樣，患者要明白這個是怎麼回事，我為什麼要扎胰島素，量要多少，血糖怎麼測，胰島素量怎麼修正，膳食和睡眠情況對胰島素量的影響等等等等，要學的東西很多，但是也不得不學，因為很重要。當然，您要是配得起私人醫生就不用操這個心了，那算我沒說，呵呵。
15、大夫啊，正常血糖不是7以下么？為什麼不把我的血糖降到正常？
理論上講，糖化血紅蛋白控制在7%或空腹血糖7-8以下時對於併發症的控制最為理想，但是實際中我們應該注意到：高血糖不死人（好吧，極少死人），低血糖會要人命的。我奶奶罹患糖尿病，可能就是死於低血糖發作。尤其是老年人血糖調節能力差，不小心出現一個低血糖昏迷，身邊又沒人的話非常容易出現危險。所以我們講「八九不離十」，就是講老年人空腹血糖控制在8-9就可以了，10也可以接受，年紀越大血糖控制的就要越松。因為很好理解，年紀大的人，血糖控制的過於嚴格可能往往併發症還沒出現，低血糖就要了命了。所以，多小心都不為過。
16、大夫啊，我們現在血糖都14、15了，怎麼辦？
這個是說的糖尿病病人，在住院期間，尤其是因為其它疾病主要期間，比如心梗、肺炎、骨折、或者外科需要開刀的疾病，血糖往往由於應激升的很高。多數情況下醫生是心裡有數的，血糖太高不能開刀或者對感染控制不力。但是有些情況下，13、14甚至15mmol/l的血糖對病人沒有太大的不利，過分嚴格的控制血糖反而可能帶來風險。這樣的話題我的解釋了100遍啊100遍，Hold不住了。。。。哎，也能理解。
17、糖尿病的臨床癥狀：
好吧，那就專門談談這個吧，其實我不怎麼想談是因為尤其是2型糖尿病往往沒有典型的糖尿病表現。有些病人發現浮腫到醫院，檢查有糖尿病時糖尿病腎病都已經不可逆了，實在太可惜。所以我的觀點是儘可能早發現早診斷早治療。
典型癥狀我在第6條已經寫過，「多飲、多尿，多食善飢、體重減輕」，多飲多尿是指每日尿量可以大於3000ml，有的可以大於10000ml，飲水量大致與尿量相當；多食指每日可攝入主食1.5kg以上，仍感覺餓，體重下降10斤以上，常伴無力，虛弱。我做住院醫師時在心內科有個阿姨天天說心慌乏力，體重下降，結果是糖尿病。還有些人單單是手足麻木、刺痛，或單單視力模糊，視力下降，其實已經是糖尿病視網膜病變。這些癥狀中槍者自覺抽血去，如果沒有，也最好規律體檢。
18、再談談糖尿病與運動吧
剛才寫了，「管住嘴，邁開腿。」邁開腿很重要，從機理上講，加強運動可以改善糖尿病中的胰島素抵抗，而且生活中可以看到，加強運動量後血糖能夠很快控制好，數字很漂亮，我的病人們非常認運動療法，每天晚上吃完晚飯，我的病人們都在走廊里走來走去走來走去，可憐的樓主眼睛都快給繞花了。不過需要指出的是1、警惕大量運動導致的低血糖，要命的；2、恰當的運動量，大致的目標心率等於（200-年齡）*0.5，身體特別好的係數可以從0.5調到0.7，40歲一般就是80下為宜，最多110，心率太高了有危險；3糖尿病病人往往合併外周神經病變，鞋子不合適的話磨壞腳卻很晚才發現，而糖尿病病人血糖高時外傷很難癒合。一旦形成糖尿病足是一件很麻煩的事情。可憐的樓主常常冒著挨罵的風險勸大爺大媽們少走點。。。如果家人不幸患病，可以給他們買雙好鞋吧再買個帶心率監測的計步器吧。
tips：常見的幾大誤區：
飲食誤區之一：患了糖尿病就要少吃
很多人有這種觀點，以至這不敢吃那不敢吃，導致營養不良。糖尿病的飲食原則是通過合理均衡的膳食將體重控制在理想範圍內，所以對於消瘦的人要適當多吃點，讓體重增上去；對於肥胖者要少吃些，讓體重減下來。飲食誤區之二：花生、核桃含糖少，可以多吃
常見有的患者主食吃的很少，而把花生、核桃、瓜子等乾果當零食吃的很多，這種做法大錯特錯，這些油性大的乾果所含的熱量是糧食類的兩倍，是糖尿病人應該少吃的食物。飲食誤區之三：糖尿病不能吃水果
血糖控制不好的患者暫時不要吃水果，但血糖控制良好的患者要在兩餐之間吃些水果，以保證營養物質均衡攝入。蔬菜的營養不能代替水果。用藥誤區之一：西藥有副作用，中藥沒有副作用客觀地說，所有的藥物都可能有副作用，只要合理選擇完全可以把藥物副作用降到最小。目前治療糖尿病西藥是主流，中藥只是輔助。切不可相信某些不負責任的廣告宣傳，幻想中成藥能根治糖尿病，以免上當受騙。（自己添一句，見了好多吃中藥治糖尿病結果把腎吃壞了直接來腎科的，我很無奈，這些不代表黑中醫中醫，僅僅表達葯不能亂吃）
用藥誤區之二：服藥不必分飯前飯後
降糖藥物服用一般都講究和吃飯的時間關係，有的需飯前半小時，有的需飯中服，還有的需飯後服，同樣的藥物同樣的劑量服用方法不一樣效果也會完全不一樣。用藥誤區之三：只要能降糖，什麼葯都一樣（黑貓白貓，抓住老鼠就是好貓？）
2型糖尿病發病的基本環節是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，具體到某一病人這兩者所佔的比重不一樣，選葯也不一樣，對胰島素抵抗為主者要選用胰島素增敏劑，反之要用胰島素促泌劑或胰島素。選葯還要考慮對肝腎功能的影響等因素。（有些號稱中成藥者，降糖效果尚可，但後期分析發現裡面含較多量的促泌劑，某些情況下可能損傷胰島β細胞，在害人呢）用藥誤區之四：害怕用胰島素
胰島素是體內一種正常的激素，不會成癮。只要掌握好劑量，胰島素也可以說是副作用最少的降糖藥物。所以，該用胰島素的時候就要毫不猶豫地接接受胰島素治療。推薦閱讀：