科普時間：醫生，我真有高血壓，可怎麼測就是不高呢？

真的沒想到上一篇「白大褂高血壓」炸了魚，讓一群深受其害的同學現了真身（還有特地為此註冊知乎來評論的，我太激動了），如果知乎有小組功能，底下評論的幾乎可以頗有活躍度的小組了。既然高血壓主題受歡迎，不妨這一次我們來聊聊上篇文章中一筆帶過的隱匿性高血壓好了。

我們上次說的白大概高血壓是一種血壓一般不高而到了診所特定場景後升高的狀態，基於這裡的兩個變數（一般情況，特定場景），我們似乎可以把人的血壓狀態粗略地分成四種形式：首先，一般不高/診所不高，這個是正常的情況；其次，一般高/診所高，顯然這個是傳統的大家都看得明白的「高血壓」（真性高血壓）；再次，一般不高//診所高，上次說了，這種情況被稱為「白大褂高血壓」；最後， 一般高/診所不高，這個似乎有違常理…老讀者應該已經知道了，叫隱匿性高血壓（masked hypertension）。

第一和第二種情況非常被大家所熟悉，和比特流中的0和1一樣容易明白：是不是高血壓？——「是」或者「不是」嘛！實際上，這種判斷模式也是我們讀書時候被教導的，而普通人跑去醫院看病，大夫，特別是基層大夫，也是這麼判斷血壓問題的：

「正常？那沒事…」

「高了？那就是高血壓，吃藥吧…」

類似情形的發生率應該不低，所以也造成了兩個問題，在上篇文章中我著重提到了其中的一個，那就是本來並非真性高血壓的人很可能被莫名貼上「高血壓」的標籤，有評論的同學說，他都不敢換工作，因為一換工作就要體檢，一體檢非「高血壓」不可。

指南都說「白大褂高血壓」沒啥特別的，隨訪即可，但是因為很多基線專業人士認識不足，造成了很多麻煩…還是請各位讀者看上篇文章的精彩評論吧。不過，好歹「白大褂高血壓」已經引起了一定關注，在教科書中也終於掙得了自己的位置，而且越來越多的醫生也已經開始用24小時動態血壓監測來甄別它和真性高血壓，可以設想，白大褂高血壓終究會成為小case一樁，還廣大入坑者一個清白。

真正不受待見的是第四種情況，想想也是，到了診所查血壓不高的人們，回家後又有多少會主動監測血壓呢？幾乎沒有吧？那豈不是應該沒有所謂的隱匿性高血壓么？知道了自己血壓高，那不就是高血壓了么？隱匿性體現在哪裡？——其中的一個原因，在上一篇文章中，我腦洞大開了一把，說的是masked hypertension中「masked」對應「隱匿性」並不傳神，是不是算一個理由？

更重要的原因是，這個才是乾貨：之所以認定是隱匿性高血壓，並非基於血壓的測量結果，而是發現靶器官損害繼而懷疑是高血壓所致，再複查血壓確診高血壓的一種情況（1）。故事的模板大約是這樣的，有個人，平素「健康」，因為體檢反覆發現尿中蛋白來看病，這就很奇怪，健康人說尿蛋白就尿蛋白了呢？腎功能有問題不是？各種折騰後，查了個24小時動態血壓，哦，竟然是高血壓！於是謎團解開了…

以上是隱匿性高血壓的典型就診、診斷模式（2）。要進一步考察這種模式，需要明白，所謂的「隱匿」，其實是一種基於醫生所見的描述（醫生當場測量下來並不高），換句話說，患者當然是更多時間上客觀存在血壓升高狀況的，否則怎麼會出現靶器官受損呢？

讀者不禁要問：為什麼？

因為血壓這個東西，根本上是一個動態的人體生理指標。我們知道，血壓會受到人體內源性激素兒茶酚胺和腎素的調節，而這兩類激素除了在應激狀態下會由人體大量分泌以外，正常一天當中，夜晚也是其分泌的高峰期。如果誰有機會看到24小時動態血壓的數據，就可以發現，夜晚到凌晨這段時間，正是人體的血壓高位期，這個事實和夜間心跳、呼吸趨緩正好相反。這裡提醒一下醫學生讀者，你們若有心，在急診跟夜班的時候，觀察一下是不是收治的血壓突然增高者要遠遠多於日班呢？另外，夜晚到凌晨其實也是心血管不良事件的高發期。這裡原因不說和人體調節機制有多麼密切，至少也是頗為相關的。

高血壓者多見於年老者（特指原發性高血壓），他們本身血管彈性差，因此內分泌環境的微小變動，就完全有可能會產生日間血壓低（乃至於正常）而夜間血壓高的現象，這算是一種經典的蝴蝶效應，隱匿性高血壓與此關係密切，所以，懷疑此類高血壓，必須要進行24小時動態血壓監測，這是診斷隱匿性高血壓的公認手段（3）。

疾病若為「隱匿」，那麼很多普通患者就可能會忽視就診，特別是在我們國家的當前國情下，普通人對健康的理解依然停留在「我現在很好，一旦出事，說啥也來不及了」的階段上，如此，隱匿性高血壓的危害要賽過確診的高血壓上（何況還有基線醫生認識不夠的問題在）。調查顯示（1），隱匿性高血壓的危害不比真性高血壓小。老牌心血管雜誌Circulation曾經刊登過意向調查，其中寫道，頸動脈斑塊的檢出率在隱匿性高血壓和真性高血壓中，發生率是一樣的，約28%，而左心室質量指數（一個用於表示左心室大小的指標）在隱匿性高血壓患者中為86，和真性高血壓的90差不多，提示左心室肥厚，均遠高於正常血壓者。

要知道，以上不良指標發生在隱匿性高血壓患者身上的時候，他們很可能並沒有就診，也不太可能在吃藥，真的到了出現癥狀的時候，或許木已成舟，悔之晚矣。這裡當然也有醫生的責任，主要是對高血壓各種子類的認識不夠與時俱進（正好提醒讀者中的醫學生同學，學無止境，教科書有時候挺落後的，不夠用）。雖然不太可能為每一個疑似血壓不怎麼正常的就診者開具24小時動態血壓監測，但是一些小小的指標也許值得關注，提醒我們要注意患者的血壓問題，別是隱匿性高血壓了…譬如，數次測量血壓均處於正常高位的情況，就需要注意，而左心室質量指數的增大，也有必要多留心一下。（4）

前文我們已經討論過隱匿性高血壓和某些激素的關係，那麼現在設想，如果和激素分泌相關的器官出現問題是不是也會導致隱匿性高血壓的出現呢？當然！雖然並不多見，但是也提示接診者務必細緻詢問病情，以免隱匿性高血壓是明確了，而其背後的原發疾病卻被忽視了。

臨床上，此種因影響激素分泌而導致隱匿性高血壓的疾病最常見的就是腎實質疾病，包括慢性腎炎、腎功能不全等（5），而我們知道，高血壓本身也會對腎臟產生不良影響，這其中誰是誰的致病原因（或者相互糾纏），非有細緻的診療藝術是不能輕易理清的。

所以說，一個隱匿性高血壓，不僅僅挑戰了大家對高血壓的基本印象，似乎也會對大家的健康觀念造成衝擊。我們相信，隱匿性高血壓患者不在少數（6），除了上一篇文章中討論的白大褂高血壓被「誤診」之外，也許還有一些人真高血壓而沒有被診斷，比如各位讀者的長輩們，基於中國的普遍飲食習慣和落後健康理念，買個電子血壓計給他們吧，如果他們的血壓雖然正常，但經常處於正常高位，何不去醫院好好做個檢查呢？

參考文獻

（1）Liu JE, Roman MJ, Pini R et al.. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Ann Intern Med. 1999; 131: 564–572.

（2）趙林蔚，高傳玉。白大衣高血壓和隱匿性高血壓研究進展，中華實用診斷與治療雜誌，2015年第12期

（3）Booth JN 3rd, Muntner P, Diaz KM et al.. Evaluation of Criteria to Detect Masked Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016 Apr 29.

（4）Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, et al.. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: data from the general population (PAMELA Study). Circulation. 2001; 104: 1385–1392.

（5）Rizzoni D. Masked Hypertension: How to Identify and When to Treat? High Blood Press Cardiovasc Prev. 2016 Apr 4

（6）Selenta C, Hogan BE, Linden W. How often do office blood pressure measurements fail to identify true hypertension? An exploration of white-coat normotension. Arch Fam Med. 2000; 9: 533–540.