談談小兒深靜脈血栓的診療

問：小兒深靜脈血栓常見嗎？

朱筱吟醫生：比起成人，小兒深靜脈血栓和靜脈血栓栓塞症（以下簡稱VTE）很少見。全世界的發病率還沒有準確的統計，根據加拿大的一項統計，每年住院兒童中深靜脈血栓的發病率為千分之五，而在1-18歲人群中，發病率僅為每年十萬分之七。

問：發病率這麼低，需要特別重視嗎？

朱筱吟醫生：是的。因為發病率低，絕大多數的醫生都缺乏這方面的臨床經驗。小兒VTE在病因、臨床表現、診斷、治療上與成人不大一樣。年齡小的兒童或者嬰兒沒有辦法描述身體不適，容易掩蓋病情。考慮到小兒的生理狀態與成人差異較大，用藥類型、劑量與藥物的調整方式均有不同，需要特別關注。

問：哪些情況可能會發生深靜脈血栓呢？

朱筱吟醫生：小兒深靜脈血栓中，三分之二跟中心靜脈置管有關。一些孩子患了嚴重的疾病時，常常需要置入中心靜脈導管，用來輸注全胃腸外營養、大量補液、血製品和藥物等。其他原因包括先天性易栓症、感染、先天性心臟病、外傷、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤等。

尤其要注意的是：25%的小兒VTE與惡性腫瘤有關。惡性腫瘤導致的高凝狀態、相關的治療可能是VTE的誘發因素，另有一部分小兒惡性腫瘤以深靜脈血栓為首發癥狀。因此，沒有明顯誘因而發生VTE的兒童，一定要檢查做先天性易栓症和腫瘤相關篩查。

問：哪些惡性腫瘤容易發生VTE呢？

朱筱吟醫生：急性淋巴細胞白血病、肉瘤和淋巴瘤最容易發生VTE，腦部腫瘤相對較少。

問：小兒患了深靜脈血栓會有什麼表現呢？

朱筱吟醫生：跟中心靜脈導管相關的深靜脈血栓，可能表現為上肢腫脹、變色，面部腫脹、側支循環形成等；但也有癥狀不明顯容易被忽略的，如僅僅表現為導管反覆不通暢。而下肢的靜脈血栓表現為腿部腫脹、疼痛、顏色發青或發紅。

問：如果懷疑血栓發生，應該做什麼檢查呢？

朱筱吟醫生：對不容易做靜脈穿刺的小兒患者，超聲檢查可作為初步判斷，尤其適合檢查下半身。如果是檢查上半身靜脈，由於有鎖骨和胸廓的阻檔，僅用超聲檢查可能結果不準確，建議和血管造影一起明確。

問：成人的深靜脈血栓很危險，小兒是不是更加危險呢？

朱筱吟醫生：根據不完全統計，小兒VTE的死亡率在2.2%，當然還跟孩子的基礎疾病有關，有些孩子本身就患有嚴重的疾病，如白血病、嚴重的心臟病和感染等。

問：小兒患了深靜脈血栓該如何治療呢？

朱筱吟醫生：跟成人的治療原則是一樣的，小兒急性深靜脈血栓主要是抗栓治療，包括抗凝治療或溶栓治療。小兒深靜脈血栓首選抗凝治療。

問：抗凝治療是什麼意思？抗凝藥物有哪幾種？

朱筱吟醫生：抗凝治療是指使用藥物來防止血栓繼續蔓延或形成新的血栓，給側枝循環的開放、緩解癥狀爭取條件。抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林。

問：效果都一樣嗎？怎麼選擇呢？

朱筱吟醫生：對於小兒患者，低分子肝素的優勢比較明顯。低分子肝素生物利用度較高、半衰期更長、抗凝效果較好。其次，低分子肝素通過皮下注射給葯，對實驗室指標監測和藥量調整的要求不高，尤其適合不便進行靜脈穿刺和對口服藥物不適應的嬰兒和年幼兒童。而華法林是口服藥，適合大一點的兒童，需要頻繁抽血監測並調整藥量。

問：低分子肝素的用法有講究嗎？

朱筱吟醫生：是的。小兒用藥與成人不同。目前，對小兒用藥作出指導的有依諾肝素、達肝素鈉、瑞維肝素和亭扎肝素，這些藥品的說明書寫得很清楚，什麼年齡的小兒怎麼用。低分子肝素的治療劑量是年齡依賴的，年齡小，每公斤體重要求的劑量反而大。

拿依諾肝素舉例：小於2個月的嬰兒，使用每千克體重1.5mg皮下注射作為起始治療劑量，每12小時注射一次。大於2個月，則每千克體重用1mg計算。

問：低分子肝素有什麼副作用？

朱筱吟醫生：低分子肝素副作用很小，主要是出血風險，發生率約在0-5%。因此使用低分子肝素期間需要監測抗Xa因子的水平，使其在0.5-1.0單位/毫升。

問：有沒有口服藥物？

朱筱吟醫生：對於年齡較大的兒童，可以口服華法林。之前張強醫生有一篇《兒童如何使用華法林》的文章，講得非常專業。孩子體重變化和日常飲食可能會影響華法林的抗凝效果，因此需要定期抽血檢查INR，並根據結果調整藥量。有一點特彆強調：華法林一定要放置在孩子無法夠及之處，避免被當成糖果服用，而引起嚴重的出血。

問：小兒深靜脈血栓抗凝治療需要持續多久呢？

朱筱吟醫生：一般來講，如果能找到明確原因，抗凝時間為3個月。如果一直沒有找到原因，抗凝時間至少為6個月。如果容易發生血栓的因素一直存在（如系統性紅斑狼瘡免疫指標持續異常），則可能需要延長抗凝治療的時間。這需由專業的醫生來評估。

問：可不可以直接把血栓溶掉呢？

朱筱吟醫生：溶栓治療可選擇性地應用於早期的、累及肢體或者器官的大血管阻塞。然而，小兒溶栓藥物的劑量、安全性、效果這些方面的研究均較少，考慮到溶栓藥物的出血風險很大，並不作為首選。

問：患有惡性腫瘤的兒童，治療深靜脈血栓是否有難度呢？

朱筱吟醫生：是的，惡性腫瘤的兒童出血風險和高凝狀態並存；在治療腫瘤的過程中有許多導致出血風險增加的因素，如疾病本身或者化療所致的血小板減少，以及需要接受腰穿、骨穿、手術等各種有創傷的檢查和治療手段，使得同時患有惡性腫瘤患兒的抗凝治療對醫生是個挑戰。一般建議首選低分子肝素進行抗凝治療，如果要接受腰椎穿刺，應提前停用（具體根據藥品說明書），以避免發生硬膜外血腫。