治療痘痘的維A酸、果酸、水楊酸有什麼區別？

我是美容皮膚科醫生，回答會側重於臨床治療一些。

皮膚科發展史上有三大革命性成果，其中一個就是維A酸的發現，它的出現有效的解決了皮膚科學界很多難治性皮膚病，在皮膚科學界意義不亞於新的國之重器。維A酸是維生素A的中間產物，主要影響骨的生長和促進上皮細胞增生、分化、角質溶解等代謝作用。用於治療尋常痤瘡（青春痘）、銀屑病（牛皮癬）、魚鱗病、扁平苔癬等角化性疾病。口服的維A酸有治療痤瘡的維胺酯膠囊以及異維A膠囊，治療銀屑病以及其它角化性疾病的阿維A，阿維A酯等。今天要說的主要是用於痤瘡治療的異維A酸膠囊。維A酸藥物中只有異維A酸具有顯著的抗痤瘡及皮脂溢出作用。異維A酸是唯一能長期緩解，甚至「治癒」痤瘡的藥物。異維A酸可作用於痤瘡所有致病環節，包括顯著抑制皮脂腺分泌（即使你是大油田，它也可以讓產油顯著減少），減少毛囊皮膚腺導管的阻塞，保持通暢，抑制痤瘡丙酸桿菌的生長、繁殖，減少炎症介質的產生等實現抗炎作用。長期的臨床使用證實了異維A酸小劑量足療程（一般6個月）治療效果好、耐受性好、安全性高。很多朋友看了異維A酸的使用說明書後都被嚇住了，這麼多副作用還能吃嗎？其實說明書上副作用詳盡的另一方面也說明這個藥物使用歷史久，研究更加透徹，反而說明書上寫著副作用不詳的藥物才是真正可怕的。異維A酸膠囊最常見的副作用是口唇粘膜乾燥，當然這也被認為是它起效的標誌，通常在使用7-10天左右出現（取決於異維A酸的使用量和個體差異，幾乎百分之百發生率）、唇炎（發生率取決於劑量和個體耐受性）。面部和全身皮膚乾燥，甚至發生異維A酸濕疹（口服異維A酸後皮脂腺分泌減少90%以上導致的皮膚缺乏皮脂滋潤造成）。其它少見的有肝酶增高，血脂增高文獻報道概率多數在3-5%左右（發生概率和口服異維a酸劑量有關）。肝酶多數只是輕度升高，這樣水平的異常數值範圍是不需要藥物治療的，減量或者停葯可自行恢復），頭痛、頭暈、肌肉關節痛、面部潮紅、月經紊亂等等，另外有可能引起結合膜炎，角膜渾濁甚至視力障礙等。說明上都有，少見不良反應很多，不作重複。最要提出的一點是對於妊娠女性，可以產生胎兒畸形，因此使用前一月，使用過程中及使用後三個月內必須確保不能懷孕。懷孕期間哪怕口服一顆都可以導致兒畸形。女性患者吃藥前要兩次檢查排除懷孕可能，吃藥期間每月抽血排除懷孕可能。吃藥前常規檢查血常規，肝功能和血脂，每服用1-2個月抽血複查肝功能和血脂，以防相應不良反應，雖然可能性小，但醫學上來不得馬虎。備孕期女性配偶也不要服用。

外用的維A酸也是痤瘡治療的一線藥物，先後有0.025%-0.1%的維A酸乳膏、0.05%異維A酸凝膠，0.05%-0.1%他扎羅汀、0.1%阿達帕林凝膠。

這些藥物可以用效的解決毛囊皮脂腺開口堵塞的問題，也就是主要解決粉刺（包括「黑頭」），特別是微粉刺。維A酸外用藥物有光敏性，需要避光使用，通常是每晚使用一次，白天需要避免陽光暴晒，達芙文相對來說光敏作用沒這麼顯著，但不能暴晒。多數人剛開始使用時會有刺痛、紅斑、脫皮等反應。因此使用開始階段建議藥物兌上乳液或者面霜以1：1稀釋後擦在粉刺患處，停留10分鐘洗掉，以後逐漸延長停留時間、增加濃度直至過夜，最後有粉刺的地方可以整片外用直至完全耐受後全面部使用（他扎羅汀除外）。一般使用1月以後才會起效（百分之十的效果），外用持續時間通常需要4-6個月才會療效好，8個月可以達到80％以上的療效。痘痘損害消除後還要維持外用半年。

維A酸乳膏不僅可以減少粉刺，還可以減少油脂分泌，淡化痘痘遺留下來的色素沉著，還有一個很重要的地方維A酸是唯一可逆轉皺紋的成分，起到較好的嫩膚作用，常常被加入到高端護膚品當中作為嫩膚的用途來使用。使用維A酸時也要注意減少副作用，可以用保濕唇膏，面霜對抗唇粘膜和可能的皮膚乾燥，做好防晒工作避免色素沉著，長期使用有可能會使皮膚變敏感，容易發紅，因此平時可以使用一些具有修復皮脂膜的醫學護膚品，此外需要做好嚴格防晒工作：如打遮陽傘等物理防晒手段，外用防晒乳，少用厚重的防晒霜。

外用維A酸類藥物總結：維A酸軟膏最實惠但刺激性最大。第三代維A酸類藥物阿達帕林刺激性更小，更溫和，容易耐受，對非炎症性損害（粉刺）的作用優於維A酸和異維A酸（中國痤瘡治療指南），和其它維A酸類藥物相比有較好的抗炎作用，因此除粉刺外對炎症性痘痘也有較好的作用，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。他扎羅汀、異維A酸外用的作用和副作用居中。除他扎羅汀外其它幾種維A酸類外用製劑可以全臉使用。 需要提及的是使用維A酸類外用藥物時和停止使用後建議三個月嚴格避孕（這樣的避孕時間是很充足的，因為目前沒有充分依據證明外用維A酸類藥物一定會致畸）。

果酸（alpha hydroxy acids， AHAs）,即α-羥基酸，是一類自然界存在的無毒物質和相關的化合物，主要來源於各種水果、酸奶、果酒，故俗稱果酸。最早於1974年，「果酸之父」著名皮膚科專家Dr．Van Scott和藥學專家Dr．Ruey Yu發現不同濃度的果酸具有不同的美容及治療作用，主要用於痤瘡（痘痘）、毛周角化症（雞皮膚），魚鱗病等角化性疾病，黑褐色痘印（痤瘡後色素沉著）、黃褐斑等色素性疾病以及皮膚光老化、毛孔粗大等治療。醫療機構中常使用的有芯絲翠和薇諾娜，當然還有其它品牌。臨床上常用的有甘酸醇、苦杏仁酸（扁桃酸）、檸蒙酸、乳糖酸等。我們用於痤瘡的主要是甘酸酸，因為它的分子量最小，最容易滲透到皮膚深層，溶解角栓和剝脫作用最強。適應症主要是以粉刺為主要表現的I度痤瘡，以及炎性丘疹（紅色發炎痘痘）不太多又伴有粉刺的II度痤瘡患者。炎性丘疹（紅色發炎痘痘）太多的做水楊酸治療更加合適。一般醫美治療的甘醇酸有四個常用濃度（20%、35%、50%、70%），通常使用濃度從低到高，根據患者耐受性逐漸增加濃度，一般需進行4到6次治療。扁桃酸（苦杏仁酸）很溫和，溶解角質和剝脫作用弱，常和甘醇酸一起聯合治療發揮更好的控制油脂分泌的作用。檸檬酸溶解角質和剝脫作用弱，側重於美白、嫩膚，也常常和甘醇酸聯合治療。乳糖酸主要功效為保濕（可以和玻尿酸媲美），抗氧化和修復作用，常用於果酸術後家居使用，用於日常皮膚護理也是非常好的選擇。

總結一下，果酸有不同種類和不同濃度，每種果酸的主要用途有所不一樣，需要根據患者和求美者不同的問題來選擇，靈活搭配。高濃度的果酸一定要在醫院，診所等醫療機構由專業的醫生和護士完成，否則要面臨很大風險，比如灼傷、色素沉著、皮膚變敏感等。敏感性皮膚不穩定期不適合果酸治療，如果同時合併痘痘，可以先行敏感性皮膚修復治療，皮膚耐受力正常後再行低濃度果酸治療。有一些患 者T區不敏感 而面頰部敏感 ，可以T區果酸治療（這時如果有超分之水楊酸更合適），同時進行敏感修復治療。有一些護膚品當中都有低濃度果酸，這樣的產品可以居家使用，但由於濃度低，相應療效也會差些。

好了，接著我們再說一下水楊酸，分子式為C7H6O3，是植物柳樹皮提取物，是一種天然的消炎藥。常用的感冒藥阿司匹林就是水楊酸的衍生物乙醯水楊酸鈉，而對氨基水楊酸鈉（PAS）則是一種常用的抗結核藥物。水楊酸可以祛角質、殺菌、消炎，因而非常適合治療毛孔堵塞引起的青春痘，國際主流祛痘產品很多都是含水楊酸的，濃度通常是0.5~2%。由於水楊酸是脂溶性的，更容易透過皮膚屏障作用於皮膚深處的皮脂腺和痤瘡丙酸桿菌（痤瘡發病中一種重要的細菌），因此和果酸相比它不僅可以更有效的溶解角栓，治療粉刺（包括黑頭），並且水楊酸的抗炎作用比較強，相當於氫化可的松的82%（一種激素，激素的抗炎作用基本是最強的藥物），更能有效的治療炎性痘痘（紅色痘痘以及有膿皰的痘痘），還可以有效的治療炎症性皮膚病如丘疹、膿皰期的玫瑰痤瘡（酒渣鼻）、脂溢性皮炎。另外也和果酸一樣有美白、嫩膚，改善皺紋、縮小毛孔的作用。現在醫美機構通常使用近年來得到廣泛使用的是超分子水楊酸 ，它能使不使用酒精等任何有機溶劑，就能使水楊酸溶解在水中，並且在保持低PH值的情況下，緩慢釋放水楊酸，持續12小時，從而有效降低了水楊酸的刺激性，同時提高了生物利用度。可以說超分子水楊酸極大的規避了傳統水楊酸的刺激副反應，同時發揮了水楊酸的正能量。醫療機構使用的30%超分子水楊酸一般4-5次一個療程。它也有居家使用的產品。市面上也有一些含低濃度的其它水楊酸居家產品可以使用。

尿素我們一般不用於痤瘡的治療，所以這裡我不作介紹。有興趣的朋友也可以看看別人的貼子了解一下尿素。

最後我們做一個總結：維A酸有口服製劑，代表是異維A酸膠囊，它主要用於中重度痤瘡的治療，低劑量、足療程、規律治療效果好、耐受性好、安全性高。水楊酸和果酸都有角質剝脫作用、抗菌作用，促進炎症後色素沉著（黑色痘印）消退、美白、嫩膚作用。但兩者最大的區別體現在水楊酸的脂溶性和抗炎作用上。由於水楊酸較強的抗炎能力，炎症性痘痘使用水酸酸效果更好，由於水楊酸水楊酸是脂溶性的，更容易進入深部毛孔，更好的實現對痤瘡丙酸桿菌的作用。果酸主要用於粉刺型以及炎性丘疹不多合併粉刺為主的痘痘，效果也很好，並且它有更多的濃度選擇，容易實現不同病人對果酸耐受性的個性化差異，術後配合低濃度的果酸產品可以取得更好的療效，果酸中的乳糖酸居家產品實現更好的保濕、修抗氧化及修復作用。果酸還有一個很大的優勢，那就是它能促進真皮中粘多糖和膠原蛋白的產生，嫩膚的效果比水楊酸更好，更適合用於皮膚光老化等衰老性皮膚的應用。三中酸中外用維A酸治療粉刺最經濟實惠，療效也確切，因此作為中國痤瘡治療指南中作用粉刺的一線治療藥物，方便居家使用。超分子水楊酸是三種外用酸中對皮膚屏障功能影響最小的，因此玫瑰痤瘡或者合併痤瘡者也可以安全使用超分子水楊酸，敏感性皮膚穩定期也可以小心使用。有研究人員發現低濃度的超水子水楊酸對皮膚屏障功能還有修復作用（動物實驗中證實）。超水子水楊酸是脂溶性的，因此更容易滲透進入皮脂腺導管松解粉刺。要提醒大家的是一定不要使用高濃度的果酸和水楊酸在家中自行刷酸，後果可能很嚴重。建議充分了解使用方法和注意事項，在皮膚科醫生指導下科學使用。最後我們各種酸常常和強脈衝光、針清、口服藥物等聯合治療痘痘，這樣才能達到最佳療效。

最後看一下這幾種酸的臨床應用：

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